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神火集团总医院 特殊检查同意书 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 科别： 患者因病于 入住我院：肾脏内科。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为：1.慢性肾功能不全。2.慢性肾炎。由于病情需要，为了进一步明确诊断，经治医师建议于 ，进行 检查。该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的诊断方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能存在如下医疗风险： 一 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生了上述情况则可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 医患双方都共识： 1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2、患方已充分了解了该检查方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的方案。 3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式二份，医患双方各执一份。 患者或近亲属或法定代理人签字： 医院经治医师签字： 年 月 日 年 月 日 神火集团总医院 血液透析知情同意书 血流动力学不稳定，如低血压、心律失常和心力衰竭等； 凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏； 出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等； 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染； 气栓、血栓； 管路、滤器破损； 过敏； 低体温； 营养物质丢失； 失衡综合征（脑病）； 病情不好转及其它难以预料的意外。 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，可能出现以下并发症或风险： 一 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的承诺。 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属在次签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 患者监护人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 神火集团总医院 血液透析知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有：1. 慢性肾功能不全。2.慢性肾炎，需要进行血液净化，治疗项目包括以下的一般或者几项： 持续肾脏替代治疗。 连续性肾脏替代治疗（continious renal replacement therapy，CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于： 清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； 为进一步的治疗创造条件。 与普通血液净化治疗相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下： 稳定性好：对全身学流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化； 连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性； 弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小； 方便：可在危重患者床边进行。 目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉—静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉—静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。 血浆置换 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆和用健康人血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些