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编号:____________________ 吉林省充装许可申请书 　 　 申请单位： 设备种类： 充装气体名称： 申请类别： 申请日期： 　 　 省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 　 所在市(地) 　 所在区(县) 　 注册地址 　 充装地址 　 组织机构代码 　 法定代表人 　 所在地区代码 　 邮政编码 　 电 话 　 传 真 　 电子邮箱 　 互联网网址 　 所属行业 　 经济类型 　 营业执照登记机构 　 营业执照注册号 　 成立日期 　 开始工作日期 　 固定资产（万元） 　 注册资金（万元） 　 管理者代表 　 管理者代表职位 　 技术负责人 　 总 人 数 　 取得相关证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 项目 单位名称 许可证号 证明文件号 工艺系统设计单位 特种设备安装单位 安装开工告知单位 特种设备安装监督检验单位 特种设备设备登记部门 申请充装许可类别 （在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√） 罐车品种 气体类别 气体名称 罐车参数 原有许可 新申请许可 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气罐车充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请罐车充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装，接受监督管理。 申请单位法定代表人： 　 （签名） 职务： 日期： 　 单位主管部门意见 　 主管部门负责人： 　 单位(公章) 　 日期： 　 受理机关意见 （不）同意受理 罐车充装单位许可申请。 负责人： 日期： 　 （专用章） 申请书编号： 　 近几年工作情况 年份 充装罐车品种 充装数量 产值(万元) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请单位资源 占地面积（m2） 　 贮罐区面积（m2） 　 充装台面积（m2） 　 罐车充装场地面积（m2） 　 人员数 　 充装人员数 　 专业技术人员数量 　 专（兼）职安全员数 　 充装车位数 　 衡器最大秤重量（吨） 　 　 　 　 　 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 管理、作业、专业人员情况 作业项目 姓名 身份证号码 学历 所学专业 职称 特种设备作业（管理）持证情况 类别（方法) 级别（项目） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主要贮存、充装设备检验测试仪器情况 序号 设备名称 设备参数 设备数 1 球罐 　 　 　 球罐 　 　 　 球罐 　 　 2 卧罐 　 　 　 卧罐 　 　 　 卧罐 　 　 3 残液罐 　 　 4 压力管道 　 km 5 充装计量装置 　 　 6 质量流量计 　 　 7 远程监控装置 　 　 8 防超装报警装置 　 　 9 气体浓度监测报警装置 　 　 10 紧急切断装置 　 　 11 充装泵 　 　 12 压缩