我国大病保险问题研究.docVIP

我国大病保险问题研究 2012年8月，国务院六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，可见大病保险制度的具体实施方案的制定筹划已被高度重视。河南省洛阳市作为我国大病医保的试点城市，所实施的“洛阳模式”成为其他地区推行大病医保政策效仿的典范，本文以洛阳模式研究其大病医保发展的现状、路径和经验教训，整合其他地区推广时遇到的问题，以期提供一套切合实际、值得推广的大病医疗方案，促进我国大病保险制度的完善与可持续发展。 大病保险〓洛阳模式〓国内外经验 一、前言 近年来，我国医疗保险工作取得了重大进展，基本医保已经覆盖城乡全民，老百姓抗疾病的经济能力有了一定增强。然而大病医疗保障制度尚未完全建立，为推进我国新医改的进程，2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动。 城乡居民大病保险介于补充保险和基本保险之间，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，是基于保险上的再保险，其必要性在于减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。为此，探索我国大病医保现状，利用商业保险公司特有的行业优势，研究其参与大病医保运行的条件，补充并完善我国基本医疗保障体系就具有其现实意义。 二、国内外大病保险模式浅析 在世界范围内，德国于1883年在俾斯麦的领导下建立了医疗保险，拉开了建立健全现代社会医疗保险的序幕。 一向主张政府干预与市场调和相结合的社会市场经济模式的德国在医疗保险方面，贯彻团结互助、社会共济的原则，通过1883年颁布的《疾病保险法》的强制实施，运用大数法则分摊风险的机制，把少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员，同时在缴费上由雇员、雇主和政府三方分担责任，政府发挥着协调各方利益和控制费用的作用，并在此基础上制定居民是否需要强制性的在法定医疗保险公司购买特定保险的收入标准范围。 美国采取商业医疗保险主导模式，通过商业机构按照市场规则自由竞争，以私人商业保险为主，同时社会医疗保险中包含重大疾病医疗保险。上世纪80年代，美国逐步推行了医疗保险制度改革，其中以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，奥巴马政府在改革中强调保证全民享有全民医保，政府成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任，但最终还是由纳税人均摊。 我国在构建大病医疗保险体系的过程中，立足于自身经济发展水平，积极借鉴国外经验，并综合考虑社会需求偏好以及社会各参与方的利益，形成具有地方特色的大病医疗保险模式。 江阴模式是太平洋保险在江苏江阴、云南楚雄一带设计了“总额预付+ 按病种付费+ 微观监控”的支付制度，进而承担了与医院谈判、签约和执行支付协议方面的重要职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。政府在基本医疗保障之外，组织个人再缴一定比例的资金来购买大病医疗产品，实际医疗费用中超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。 以政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式是太仓模式与湛江模式的主要特色。但总体说来政府为主，商业保险公司的参与程度较低。从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。政府主导的成分较大，商业保险公司只是起到配合基本医疗保险、提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，参与成分较大。 三、洛阳模式中的问题 2005年开始，洛阳市社会保险事业管理局践行科学发展观的要求，在服务理念与管理体制上勇于探索、大胆创新，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，与陆续推出的“五险合一”、“委托管理”和“购买服务”的管理模式以及“二次报销”、“再报销”和以洛阳银行为网点的参保缴费方式，即所谓的“洛阳模式”，以“政府主导，专业运作，管办分离，合署办公，医院直补”为其主要特色，在发展过程中，其自身的弊端也渐渐显露，存在以下问题： 1、委托管理问题 委托管理是指政府坚持社会保险管理职能不变的基础上，基金筹集、财务专户管理制度不变，社会保险部门负责的信息数据、门诊大病审批、异地就医审批等管理权限不变，统一委托管理制度、经办项目、业务流程。但现今，委托管理有很多问题不是十分明确，同时其资质条件、范围内容、双方的权利和义务、行政管理部门和经办机构的职责、对基金管理和信息安全的具体要求、管理费标准等等目前仍存在许多缺陷，需要国家出台相应的政策规定。 2、补偿滞后 为了缓解“因病致贫”、“因病返贫”，大病保险对住院人员个人自付（医保范围内