江苏省道路货运企质量信誉档案.docVIP

江苏省道路货运企业质量信誉档案 企业名称 填报日期 江苏省交通厅运输管理局制 经营许可证号： 道路货物运输企业基本情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 一、基本信息： 企业名称 法人代表姓名 经济性质 公司地址 电话 邮编 从业人员数 车辆数 驾驶人员数 分支机构（没有分支机构无须填）： 1、名称 地址 2、名称 地址 3、名称 地址 4、名称 地址 二、企业经营范围： 三、声明： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，本企业的道路运输企业质量信誉等级将被降为B级。 负责人签名： 负责人职位： （章） 年 月 日 注：请提供：①企业道路运输经营许可证正、副本复印件，如有分公司的还须提供分公司道路运输经营许可证副本。企业属分公司备案的，仅需提供道路运输经营许可证副本；②企业以及分公司工商营业执照复印件。 交通责任事故率： （两位小数） 交通责任事故死亡率： （三位小数） 交通责任事故伤人率： （三位小数） 企业运输安全情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供事故责任认定书复印件，报送道路运输管理部门审核。 责任事故记录： 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 肇事车辆牌号 运输证号 驾驶员姓名 肇事地点 责任事故时间 死亡人数 受伤人数 事故损失（万元） 事故责任认定情况 注：①交通责任事故限于考核周期内道路运输企业承担同责及同责以上且有人员伤亡的交通事故（无人员伤亡的不计）；②营运货车数是企业上年度末在册的营运货车总数，包括非经营性道路危险货物运输车辆。③交通责任事故率 企业发生交通责任事故的次数/营运货车数；交通责任事故死亡率 企业发生交通责任事故导致的死亡人数/营运货车数；交通责任事故伤人率 企业发生交通责任事故导致的受伤人数/营运货车数。④此表可复印。 经营违章率： （两位小数） 企业经营行为情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供行政处罚决定书复印件,报送道路运输管理部门审核。 违章情况记录： 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 违章车辆牌号 运输证号 责任人姓名 违章经营时间 违章地点 违章事实 查处机关 行政处罚决定 注：①经营违章限于企业及其从业人员违反交通行业管理行政法规、规章和规定，受到各级交通主管部门、道路运输管理机构行政处罚（包括警告及以上）的违章行为；②经营违章率 企业被查处的违章行为的次数/营运货车数；③此表可复印。 社会投诉率： （三位小数） 企业服务质量情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关证明材料，报送道路运输管理部门审核。 投诉曝光信息记录： 投诉人 被投诉车辆牌号 运输证号 责任人姓名 投诉方式 曝光媒体名称 投诉内容 社会影响 受理机关 核查处理情况 投诉人 被投诉车辆牌号 运输证号 责任人姓名 投诉方式 曝光媒体名称 投诉内容 社会影响 受理机关 核查处理情况 投诉人 被投诉车辆牌号 运输证号 责任人姓名 投诉方式 曝光媒体名称 投诉内容 社会影响 受理机关 核查处理情况 注：①社会投诉是指道路运输企业及其从业人员违反有关规定，损害他人正当权益，货主、其他相关人向道路运输管理机构进行投诉，或新闻媒体对企业的服务质量事件曝光，经查属实的；②社会投诉率 服务质量投诉次数/营运货车数；③此表可复印。 总计欠缴规费次数： 企业规费缴纳情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并同时提供相关证明材料，报送道路运输管理部门审核。 缴费信息： 营运车辆总数 总吨位 吨 应缴运管（货附）费 万元 实缴运管（货附）费 万元 欠缴运管（货附）费 万元 应缴养路费 万元 实缴养路费 万元 欠缴养路费 万元。 欠缴规费车辆清单 车牌号 运输证号 欠缴运管（货附）费 欠缴养路费 合计（万元） 总 计 应投而未投保车辆台数： 企业投保承运人责任险情况 填报说明：本表由道路货物运输企业填写，并