急性左心衰的诊治辩析.ppt

1）硝酸酯类（Ⅰ类，B级）：急性心衰时此类药物在不减少每搏心输出量和不增加心肌耗氧情况下能减轻肺淤血，特别适用于ACS伴心衰患者。静脉应用应小心滴定剂量，监测血压。硝酸甘油静滴起始剂量5-10ug/min,每5-10分递增5-10ug/min,最大剂量100-200ug/min;硝酸异山梨酯静滴5-10mg/h. 2 硝普钠（Ⅰ类，C级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者，从小剂量10ug/min开始，逐渐增加至50-250ug/min静滴，疗程小于72h.应用过程严密监测血压，停药应逐渐减量，避免反跳现象。 急性左心衰的药物治疗 3 rhBNP Ⅱa类，B级 ： 属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。其主要药理作用是扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加co;还可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可以抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰的恶性循环。晚近VMAC和PROACTION表明，该药可以带来临床和血流动力学的改善。国内一项研究提示，rhBNP较硝甘针剂更能显著降低PCWP,缓解呼吸困难。方法：先予负荷剂量1.50ug/kg,缓慢静推，继以0.0075-0.015ug/kg/min静滴；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一般3天，不超过7天。 急性左心衰的药物治疗 急性左心衰的药物治疗 4）乌拉地尔（ⅡA类，C级）： 该药有外周和中枢扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压心脏病、缺血性心肌病和扩张型心肌病引起的急性左心衰。可用于co降低、PCWP 18mmHg患者.通常静滴100-400ug/min,逐渐增加剂量，视临床状况和血压调整，伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25mg. 急性左心衰的药物治疗 五 正性肌力药物： 1.应用指征和机制：此类药物适用于低心排量综合症，如伴症状性低血压或co降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注，保证重要脏器血供。血压较低和对血管扩张剂及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 2.药物种类和用法如下。1）洋地黄类（Ⅱa类，C级）：能轻度增加co和降低左心室充盈压；一般应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可以再用0.2mg,伴快速房颤着可酌情适当增加剂量。 急性左心衰的药物治疗 2）多巴胺（Ⅱa类，C级）：250-500ug/min静滴。此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100-250ug/min静滴。监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速、偶尔可加重心肌缺血而出现胸痛。 4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农，首剂25-50ug/kg大于10分钟静注，继以0.25-0.50ug/kg/min静脉滴注。常见不良反应低血压和心律失常。 急性左心衰的药物治疗 5）左西孟旦（Ⅱa类，B级）：钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于B肾上腺素能刺激，可用于正接受B受体阻滞剂治疗的患者。急性心衰患者应用本药静滴明显增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；CAD患者不会增加病死率。 用法：首剂12-24ug/kg静脉注射大于10分钟，继以0.1ug/kg/min静脉滴注，对于收缩压 100mmHg患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。 急性左心衰非药物治疗 （一）IABP: 1.适应证（Ⅰ类，B级）：（1）AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 2.禁忌证（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌症；（5）严重血小板缺乏。 3.IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学稳定后可撤除IABP,参考指征：（1）CI 2.5L/min/m2; 2 尿量 1ml/kg/h;（3）血管活性药物用量逐渐减少且血压恢复较好；（4）呼吸稳定动脉血气分析正常；（5）降低反搏频率时血流动力学仍稳定。 急性左心衰非药物治疗 （二）机械通气： 指征（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。 方式：1.无创呼吸机辅助通气：分为持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP 两种模式。1）作用机制：通过气道正压通气改善患者通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭