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基 础 面 验 收 合 格 证 施工单位： 合同编号： 单位工程 名称或编号 分部工程 名称或编码 单元工程 名称或编码 施工时段 桩号 设计建基面高程 施工依据及工程量： 施工方法及施工经过简述： 施工缺陷及地 质缺陷鉴定 附件 1.单元工程质量评定表 2.其它资料 验 收 结 果 自检意见： 承建单位施工代表： 日期： 承建单位质检代表： 日期： 验 收 意 见 地质代表： 日期： 设计代表： 日期： 业主代表： 日期： 监理工程师： 日期： 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 地基清理和处理 无树根、草皮、乱石、坟墓，水井泉眼已处理，地质符合要求 2 △取样检验 符合设计要求 3 岸坡清理和处理 无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理 4 岩石岸坡清理坡度 符合设计要求 5 △粘土、湿陷性黄土 符合设计要求 6 截水槽地基处理 泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水 7 △截水槽（墙）基岩面坡度 符合设计要求 项 次 检 测 项 目 设计值 允许偏差 （cm） 实 测 值 合格数 （点） 合格率 （%） 1 无结构要求，无配筋 坑 槽 长或 宽 5m以内 +20 -10 2 5~10m +30 -20 3 10~15m +40 -30 4 15m以上 +50 -30 5 坑 槽 底部标高 +20 -10 6 垂直或斜面平整度 20 1 有结构要求或有配筋预埋件 基坑 槽 长或宽 5m以内 +20 0 2 5~10m +30 0 3 10~15m +40 0 4 15m以上 +40 0 5 坑 槽 底部标高 +20 0 6 垂直或斜面平整度 15 检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 % 评 定 意 见 单元工程量质量等级 主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 % 施 工 单 位 年 月 日 监 理 单 位 年 月 日 注：“+”为超挖，“-”为欠挖。 永定桥水利工程主体工程 混凝土准浇证 施工单位： 合同编号：YDQ-ZT-CⅠ 单位工程 分部工程 施工部位 单位工程编码 起止桩号 高 程 施工依据 分项工程质量检验结果 项目 评定等级 施工单位 监理单位 1 岩石地基开挖工程 2 基础岩石、混凝土施工缝处理 3 模板 4 钢筋 5 止水、伸缩缝和排水 6 观测仪器埋设 7 预埋件 8 施工单位 经检查，本区浇筑前仓面各项准备工作 ， ，允许进行混凝土浇筑。 混凝土强度等级： 质检人员签名： 年 月 日 监理单位 本区浇筑措施完善，浇筑方法明确，浇筑设备完好齐全，可在此签证 小时内开始浇筑。逾时未能浇筑混凝土，本浇筑证作废。 签证时间： 年 月 日 时 分 监理部： 备注 混凝土单元工程基础岩面或混凝土 施工缝处理工序质量检验评定表 施工单位： 合同编号： 单位工程名称 或编号 分部工程名称 或编号 单元工程名称 或编号 单元工程量 施工部位 高程 桩号 项类 检查项目 质量标准 质量评定 检 验 记 录 主控项目 1 基础岩面 建基面 无松动岩块 地表水和地下水 妥善引排或封堵 2 软基面 建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 3 混凝土 施工缝 表面处理 无乳皮、成毛面，微露粗砂 一般项目 1 基础岩面 岩面清洗 清洗洁净、无积水、无积渣杂物与油物 2 软基面 垫层铺填 符合设计要求 基础面清理 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 3 混凝土施工缝 清洗洁净、无积水、无积渣杂物 检查结果 主控项目 质量标准要求。一般项目 质量标准要求。 自评等级 初检 优良□ 合格□ 签字： 年 月 日 核定等级 优良□ 合格□ 复检 优良□ 合格□ 签字： 年 月 日 监理： 年 月 日 混凝土模板工序质量评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录 1 △稳定性、刚性和强度 符合设计要求 2 模板表面 光洁、无污染、接缝严密 项次 检 查 项 目 设 计 值 允许偏差 mm 实测值 合格数（