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抽检取样凭证 编号：2007012，2007013 被取样人（单位）： 张三（养殖场） 邮编：310000 电话：86******* 被取样人（单位）地址：杭州市******* 抽检机关： 杭州市渔政渔港渔船监督管理总站 根据《中华人民共和国兽药管理条例》之规定，现对你（单位）在水产养殖中的下列项目进行抽检取样。 序号 取样物品名称 规格 数量 1 中华鳖（2号塘） 0.5公斤/只 2只 2 湘云鲫（3号塘） 0.3公斤/条 3条 / / / / 抽检人员： 童** 证件号码： 3301****** 抽检人员： 陈** 证件号码： 3301****** 抽检机关（印章） 二〇〇七年五月三日 被取样人（单位）签名：张三 2007.5.3 留 样 声 明 甲方： 杭州市渔政渔港渔船监督管理总站 乙方：张三（养殖场） 根据《中华人民共和国兽药管理条例》之规定，甲方于2007年5月3日在乙方人员陪同下在乙方2号、3号塘分别抽取了中华鳖1kg、湘云鲫0.9kg( 品种、数量 )，样品编号为200701012、2007013，用于测定水产品中药物残留，乙方承认样品的真实性和有效性。 按照有关规定，甲、乙双方在上述抽样地点抽取了同等数量的样品，以封条封口并由双方人员签名后保存在乙方，作为乙方对甲方检验结果有异议时的复检样品留样由乙方负责保存。留样必须始终保存在–18℃或以下的冷冻设备中, 并保证留样完好。留样期间，乙方不得擅自打开留存的样品。当乙方对甲方的检验结果有异议，按规定需要使用留存的样品进行复检时，必须在甲、乙双方的人员同时在场，或者由公证机关公证的情况下，方可打开样品。 本声明一式两份，甲、乙双方各执一份。 甲 方：（盖章） 乙 方：张三 抽样人员：***，*** 电 话：85*** 电 话： 86*** 日 期：2007.5.3 日 期： 2007.5.3 监 证 人：*** 日 期：2007.5.3 不 留 样 声 明 甲方： 杭州市渔政渔港渔船监督管理总站 乙方：张三（养殖场） 根据《中华人民共和国兽药管理条例》之规定，甲方于2007年5月3日在乙方人员陪同下在乙方2#，3#塘分别抽取了中华鳖1kg、湘云鲫0.9kg ( 品种、数量 )，样品编号为2007012，2007013，用于测定水产品中药物残留，乙方承认样品的真实性和有效性。 按照有关规定，乙方有权要求甲方在上述抽样地点抽取同等数量的样品，以封条封口并由双方人员签名后保存在乙方，作为乙方对甲方检验结果有异议时的复检样品。现乙方自愿放弃上述权利，对由此可能带来的后果，由乙方负责。 甲 方：（盖章） 乙 方：张三 抽样人员：***，*** 电 话：85*** 电 话： 86*** 日 期：2007 .5.3 日 期： 2007.5.3 监 证 人：*** 日 期：2007.5.3 执法检查记录表 检查日期：2007年5月3日 编号：2007012 被检查 单位基 本情况 单位名称 张三（养殖场） 地址 ***区**镇 法人 张三 联系电话 85*** 发现违法 违规详细情况 1、有生产记录、用药记录，无养殖记录。 2、发现存在禁用药:***瓶，生产批号为****，****厂生产； 执法检查 人员（两名 以上）签名 *** *** 被检查单位法人（或负责 人）签章 *** 污染事故报案登记表 编号 报案人 报案时间 报案方式 案发地点 污染损失情况 备注 2007001 当事人*** ?2007年1月5日 口头 ?**区**镇**村***塘 水面上有零星死鱼 ? 2007002 **区**单位*** ?2007年3月8日 电话 **区**镇**村***塘 ?初步核实死鱼**斤 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?