黑龙江省公路工程地试验室资质申请书.docVIP

附件1 黑龙江省公路工程工地试验室资质申请书 项目名称： 合 同 号： 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 　 月 日 黑龙江省公路工程质量监督站制 填表须知 本表统一采用A4尺寸纸张，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 本表可根据需要份数复印，填写的内容受表格限制时，按本表格式增加附页。 本申请书一式两份，经建设单位签字盖章后，一份由建设单位保存，一份提交质监机构。 工地试验室基本情况 项目名称 工程内容 合 同 号 工 　期 　 年　月至　 年　月 申请单位名称 授权检测机构 机构名称 机构等级及证书编号 发证机关 行政负责人 联系电话 认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号） 工地试验室 通讯地址 联系方式 总人数 持检测证书人数 试验仪器设备(台套) 试验室面积(㎡) 行政、技术负责人 姓　名 性别 出生年月 职务 职称 从事试验检测年限 检测人员证书编号 申请试验检测项目和参数： 1．土：颗粒分析、针片状含量、压碎值、含泥量、液限塑限、最大干密度、最佳含水量； 2．集料：颗粒级配、压碎值、磨耗值、针片状颗粒含量、砂当量、含泥量； 3．水泥混凝土：抗压强度、抗折强度、配合比、坍落度、混凝土凝结时间； 4．无机结合料稳定材料：无侧限抗压强度、水泥计量； 5．道路工程：压实度、路面厚度、弯沉、平整度、路面构造深度、混凝土强度、表观及内部缺陷等。 二、在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 从事试验检测年限 检测人员证书编号 三、试验检测仪器设备一览表 序号 设备名称 生产厂家及规格型号 购置日期 量程 准确度 性能状况 检定单位和日期 四、申请试验检测项目（参数）一览表 序号 试验检测项目（参数）名称 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 主要操作人员 五、外委试验检测项目（参数）一览表 序号 试验检测项目（参数）名称 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 拟委托检测机构名称 检测机构等级 认证/认可情况 六、工地试验室技术负责人简历 姓名 性别 身份证号 二寸彩照 学历 职称 联系电话 参加工作时间 从事试验检测年限 试验检测资格 证书编号 主要试验检测工作经历 起止日期 公路名称 合同号 工作内容 担任职务 本人签字： 年 月 日 七、审查意见 监理机构意见： 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　签字： 　　　　　　　　　　　　 （公　章） 　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 建设单位意见： 　　 　　　　　　　　　　　　签字： 　　　　　　　　　　　　 （公　章） 　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 质监机构意见： 　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 签字： 　　　　　　　　　　　　 （公　章） 　　　　　　　　　　　　 　 年　　月