项成监督备案申报表.docVIP

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位： （盖章） (申报单位) 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 备案须知 建设单位在领取施工许可证前办理安全监督备案手续。 建设单位到市安监站领取建设工程安全监督备案申请表并按要求详实填报，同时通知市安监站踏勘施工现场。 建设单位通知市安监站踏勘施工现场必须有封闭的施工围挡，施工单位的临时设施应规范搭设完毕，具备开工条件，方可办理完安全监督备案手续。 办理安全监督备案时，申报资料中第2、3、10项应提供原件核查，申报资料中第4项提供原件押放在市安监站，所提交的申报资料须装订成册，加盖建设单位、监理单位、施工单位印章。 市安监站审查建设单位提供的安全监督备案资料和实地查看，符合条件的三个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三个工作日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。 市安监站办完备案手续后，发出《建设工程安全监督备案通知书》。 工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。 建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 ▲《建设工程安全监督备案申请表》一式六份，市安监站二份，便民服务中心一份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 ▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 1-1 建设工程安全监督备案申请书 如皋市建筑安全生产监督站： 今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同 3 《江苏省建筑业企业信用管理手册》 4 项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书 5 施工现场安全管理网络及安全技术措施 6 施工现场平面布置图（群塔作业布置详图） 7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 8 超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 9 工程项目安全生产事故应急救援预案 10 建筑施工意外伤害保险凭证（保单） 11 安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证 12 项目经理、总监工程师安全生产责任保证书 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 安全文明 施工目标 省级 南通级 如皋级 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 建筑面积 m2 工程造价 万元 建 设 单 位 名 称 地 址 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目 总监 姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 地 址 营业执照注册号 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号