护理文书书写规范及要求绪论.ppt

书写内容及要求 1.4压疮患者应评估压疮部位、范围及程度。 1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）评估单》评分。 1.6跌倒坠床按Morse《跌倒/坠床风险评估单》评分。 1.7管道滑脱按《管道滑脱危险因素评估单》评分。 2.采用表格形式，一律用蓝黑色笔书写，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“√”，若无合适选项，应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，病人不需作评估的项目划“／”。 书写内容及要求 3.凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。 4.各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 5.急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。 6.经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。 压疮风险评估单 书写内容及要求 1.患者入院后由责任护士根据《压疮风险评估单》评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期