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编号安全监督档案 工程名称 ： 建设单位 ： 监理单位 ： 施工单位 ： 开竣工日期 ： 存档日期 ： 建设安全站号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交 如下资料： 1、《安全监督登记表》； 2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图）； 8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。 申请单位：黑龙江省体育局 （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 安全监督登记表