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新安双创孵化基地 孵化企业入驻申请书 （2016年4月） 企业（或拟办企业）简况 企业名称 成立时间 注册资本 万元 企业性质 □私营企业 □合伙企业 □外商投资企业 □其他__________ 企业类型 □生产型 □研发型 □其他______ 法定代表人 注册地点 员工总数 技术领域 □电子商务 □生物医药 □新材料 □环保技术 □光机电一体化 □新能源与高效节能 □服务业 □其他______________ 主要股东名称 投资者经济形态 所占股份比例 投资方式 □自然人 □法人 % □现金 □其他 □自然人 □法人 % □现金 □其他 □自然人 □法人 % □现金 □其他 主要产品 （服务） 1. 2. 3. 4. 技术来源 □自主开发 □合作开发 □购买 □其他__________ 需用场地 办公： ㎡ 预计生产用水 生产（研发）： ㎡ 预计最大用电功率 其它需求 联系人 联系电话 拟入驻时间 拟接受孵化时间 年 企业法人代表（负责人）简况 姓名 性别 出生年月 学历 毕业院校 职称 籍贯 政治面貌 民族 联系地址 联系电