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孕妇营养健康调查问卷 A 一般信息 1.个人基本信息 请在相应位置打“√” 姓名： 性别： □ 男 □ 女 出生日期： 电话： 民族： 宗教信仰： 职业： 血型： 建档地点： 建档时间： 现在是怀孕第 周 2.基本体格信息 身高（米）： 体重（千克）： 腰围（厘米）： BMI指数： 血压：第一次： 第二次： 第三次： 臀围（厘米）： 腰臀比： 视力：左眼： 右眼： 听力： 四肢： 脊柱颈椎： B 疾病、家族遗传史及用药史 1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期 疾病名称 是 否 诊断年月 贫血结核病心脏病肾脏病高血压肝脏疾病糖尿病膀胱炎、肾盂肾炎性病参加了　?次产前检查？　　　　　　　　　　　　　　　　　　 .在怀孕期间，是否患有贫血？不贫血　轻度贫血　中度贫血　重度贫血　贫血但程度不祥　不清楚.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？　　.1叶酸制剂　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　　.2钙制剂　　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　　.3铁制剂　　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　　.4碘制剂　　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　.5复合维生素　　　　　否是不清楚　　　　　　　.6鱼肝油　　　　　　　否是不清楚　　　　　　 .你怀孕期间是否出现过下列情况：　　.1小腿痉挛　　　　　　否是不清楚　　　　　　　　.2妊娠高血压综合征　　否是不清楚　　　　　　　　　.3糖尿病　　　　　　　否是不清楚　　　　　 不清楚酸奶胀肚体重(kg)/身高的平方体重(kg)/身高的平方体重(kg)/身高的平方糖尿病骨质疏松症痛风低血糖高血糖高血压高尿酸血症高血脂马铃薯、酒精溴苯可的松铅四环素 1600千卡 1800千卡 2000千卡 2200千卡 2400千卡 2600千卡 2800千卡 谷类 225 250 300 300 350 400 450 大豆类 30 30 40 40 40 50 50 蔬菜 300 300 350 400 450 500 500 水果 200 200 300 300 400 400 500 肉类 50 50 50 75 75 75 75 乳类 300 300 300 300 300 300 300 蛋类 25 25 25 50 50 50 50 水产品 50 50 75 75 75 100 100 烹调油 20 25 25 25 30 30 30 食盐 6 6 6 6 6 6 6 钙*（mg/d） 铁*（mg/d） 碘（μg/d） 锌（mg/d） 硒（μg/d） 早期 800 15 200 11.5 50 中期 1000 25 200 16.5 50 晚期 1200 35 200 16.5 50 孕前 孕早期 孕中期 孕晚期 维生素A(μgRE/d) 700 800 900 900 维生素D(μg/d) 5 5 10 10 维生素E（mgα-生育酚/d）* 14 14 14 14 维生素B1 （mg/d) 1.3 1.5 1.5 1.5 维生素B2 （mg/d) 1.2 1.7 1.7 1.7 维生素B6 （mg/d)* 1.2 1.9 1.9 1.9 维生素B12（μg/d）* 2.4 2.6 2.6 2.6 维生素C （mg/d) 100 100 130 130 泛酸（mg/d)* 5.0 6.0 6.0 6.0 叶酸（μgDFE/d） 400 600 600 600 烟酸（mgNE/d） 13 15 15 15 胆碱（mg/d)* 500 500 500 500 生物素（μg/d）* 30 30 30 30 食物类别 孕早期 孕中期 孕晚期 粮谷类 200～300 400～500 400～500 大豆及制品 50～100 100 150 肉蛋禽鱼 150～200 150～200 150～200 蔬菜（绿叶） 300～400 500 500 水果 50～100 100～200 100～200 牛奶 200～250 250 250 植物油 20 25 25 附录2 孕妇膳食（摘自公共营养师基础知识教科书） 1能量：非孕基础上增加200kcal/日 2蛋白质：孕早、中、晚增加值分别为5g/日、15g/日、20g/日。 3脂类：占总能量的20