精神科自愿住院关告知书 Microsoft Word 文档.docVIP

告知书一 精神科自愿住院告知暨同意书（一） 患者姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 尊敬的病友、病友家属或权利代理人： 您好！感谢您对我院的信任和支持。作为自愿入院患者，依法特向您方告知如下信息： 诊断与治疗 您对医师提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权，并可以有权选择管床医生。如果医师认为您的选择从医学的角度而言对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系，详情见《精神科诊疗过程告知书》。 本院医生临床进行疾病诊断、处方施药时参照国家卫生部门或行业协会颁布的治疗指南或国际通用诊疗指南为依据进行诊疗活动。精神科有时不得已使用的有些药物存在超出药物说明书使用范围、指证的情况，临床有循证医学证据支持或有治疗指南为依据，但是药物有些不良效应目前并不完全明确。 信息公开 您或者监护人可以查阅、复制病历资料；但是，您查阅、复制病历资料后可能对您治疗产生不利影响的除外。住院期间，建议您不要佩戴贵重首饰及携带过多的钱物，否则如果丢失或损坏，后果完全自负！ 您或者监护人可以在您最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向本院索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。 您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。 知情同意 您对以下事项具有知情同意权： （1）您在诊断、治疗过程中享有知情、决定的权利。住院过程中，您有权可随时要求出院。 （2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果 为了您能尽快熟悉我院病区环境，积极配合治疗，早日康复，特此为您介绍病区管理的规章制度（具体见病房活动室墙上宣传栏），请予合作。入院时请预交500元以上的住院费用和300元以上生活费用，住院欠费时，科室将专人催费电话通知，请您方理解并及时交费，请保管好收据，便于结算。此外，您如果参加新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险或其他商业或非商业医疗保险的，请您及时与您的住院主管医生说明，并且提供相关资料，办理相关手续。如果采取非全程在院的住院方式，作为患者的你在院外所发生的任何行为、疾病、意外及其所致一切后果概与本院无关，一切后果自负！ 患者意见：（注：括号内签名并加按手印来表示选择住院方式的选项） 本人经医生检查评估，诊断为 。医院工作人员已向我充分告知我的病情以及我住院期间的权利、相关的注意事项。我已知晓并理解入院知情同意书全部内容，我同意或申请在洞口县中医医院精神科接受自愿住院治疗。我自愿采取以下住院方式：日间在院（ ）或间歇在院（ ）或全程在院（ ），并遵守医院的有关告知与约定。 患者（年龄须大于16岁）签名： 身份证号码： 患者监护人签名： 身份证号码： 患者（患者年龄小于16岁）监护人签名： 日期：20 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利、义务与注意事项向患者及其监护人详细告知。 医护人员签名 签名日期 年 月 日 医生告知内容（根据《精神卫生法》和《侵权责任法》关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗过程告知） 告知书二： 诊疗过程告知书（共2页） 第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。医疗的结果难以预料，症状改善分：完全缓解//部分缓解//无效，临床以统计概率表示疗效，约20%患者属难治性。 第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。精神科有时不得已使用的有些药物存在超出说明书使用范围