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临床试验/治疗技术 项目结束报告表 WCHS-IRB-RF-003-V1.0 试验项目名称 项目负责人 版本号： 年 月 日 填表说明 。 请在填表前仔细阅读委员会章程和操作规程。 本表除签名外，全部要求打印后呈送。 表格不得有空格，对于不适用的项目，填写不适用。 本表递交时应同时附：项目总结报告（注明版本号，版本号可自行编写，如：Version 1.00）、已发表的论文、论著复印件。 研究结束报告表须递交完成全部签名原件份。 递交地点：四川省成都市人民南路三段14号 邮编610041 联系人： 联系电话： 项目结束报告表 （所有经本委员会审查通过实施的科研项目和临床治疗技术，结束后均应填写本表并递交委员会） I. 所属项目 临床试验项目题目 Code No： CT - - 一、项目负责人 姓名 性别 E-mail 所属单位 科室 研究人员数： 直接参与受试者工作人员数： 项目发起者（资金来源） 三、项目现状 从未执行本研究。 请说明原因（然后直接跳到签名处） （未完成原因） 研究完成（包括资料分析） 完成日期 年 月 日 其他，请说明： II、受试者 一、受试者人数 经伦理审查同意的受试者总数 人 进入研究的受试者总数 人 二、试验完成受试者的总体情况 筛选 筛选失败 入组 完成 脱落 严重不良事件 例数 三、受试者受试时间 第一例受试者筛选时间： 年 月 日 最后一例受试者入组时间： 年 月 日 最后一例受试者结束时间： 年 月 日 四、补充（自最后一次持续审查后，是否有任何尚未向委员会报告的，受试者被退出或自动退出研究？） 无 有，请说明 受试者退出信息 III．研究结果信息 至目前的研究发现和任何额外的信息 自最后一次伦理学审查后至结题时发生的任何意外的结果或问题（生理、心理、社会） 研究结果发表的论文（包括会议论文）或专著文章（请递交本表时同时附上复印件） 作者1，作者2，…论文题目. 期刊. 年份，卷（期）：起止页码 作者1，作者2，…论文题目. 会议名称 年月，举办地（国家，城市） 作者，章节题目 见于 ×××主编 《书名》版次，出版社，年份：起止页码 补充资料（包括跟项目结题有关的其他资料） 上述项目研究已完成，并完成资料统计。根据伦理委员会章程，特此向伦理审查委员会申报结题，并同时递交结题所需资料以归档。 研究负责人签名： 日期： 年 月 日  主要审查者意见 审查委员一 审查委员二 审查意见 经快速审查，同意结题，并予会议通报 经快速审查，同意结题，并予会议通报 建议会议审查 建议会议审查 需要补充的资料： 需要补充的资料： 签名： 签名： 年 月 日 年 月 日 * 经两位委员独立审查后，意见不一致的，则提交会议审查 委员会汇总意见： 委员会主任签名： 年 月 日 End 项目结束报告表 RF-003 2 伦理审查委员会 项目结束审查意见 （仅限伦理审查委员会使用） 四川大学华西口腔医院伦理