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南方医科大学产业发展基金 申 请 书 项目名称： 申请单位： 项目负责人： 企业负责人： 联系电话： E-mail地址： 申报日期： 年 月 日 南方医科大学产业管理处 二○○四年九月制 填 写 说 明 填写要求： 1、《申请书》各项内容须如实填写，力求详尽，表达完整、清晰、准确，内容过于简单，不能说明项目情况者，将视为形式审查不合格。 2、《申请书》有关栏目若内容较多，可自行加页。 3、属联合申报的项目，填写参加单位时，应征得对方的同意。填写了参加单位但没有参加单位公章者，将视为形式审查不合格。 4、《申请书》采用A4纸打印，左侧装订。申报项目时，《申请书》需一式六份（可以复印），每份均需加盖公章。 5、填写“项目所属技术领域”栏时，须在所列选项后的括号内打“√”， 项目名称 项目主要 内容摘要 （限150个汉字） 项目负责人 姓 名 性别 出生年月 最高学历 电话 E-mail 主要参 与人员 项目所属 技术领域 1. 化妆品、添加剂 ( ) 2. 保健品、新药 ( ) 3. 新材料技术 ( ) 4. 医疗器械 ( ) 5. 生物制剂 ( ) 6.原有产业技术改造 ( ) 7. 其他高新技术( ) 项目技术来源 自有技术 ２. 产学研合作开发技术 3. 国内技术 4.国外技术 5.其他 一、主要成果的产业化条件和应用前景 （成果达到工业化生产要解决的主要技术难题和问题，主要成果的创新点和应用前景。） 二、目前国内外市场情况 （包括目前市场同类产品的调查情况，项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等；以及主要经济指标：如技术及产品所形成的市场规模、效益等。） 三、工作基础和条件 （项目已有工作基础如技术开发状况、项目成熟程度、产品技术性能与国内外同类产品对比、技术装备条件等;项目对环境的影响及预防、治理方案）。 四.预期的技术、经济指标 2、经济指标 项目完成后的经济效益预测 （万元） 年新增 产值 年新增 销售额 年新增 利税 年出口创汇 （万美元） 第一年 第二年 第三年 五、项目投资情况 资金类别 自筹资金 国家省市基金 企业投入 校发展基金 其他 合计 已投入资金 申请新增投资 计划新增投资预算（单位：万元） 经费支出 金额 用途 产品生产及扩产 设备购买、改造费 员工工资 其他 六、申请单位及合作单位意见 申请单位负责人（签章）： （申请单位盖章） 年 月 日 合作单位负责人（签章）： （合作单位盖章） 年 月 日 5