医疗保险工作介绍.docVIP

医疗保险工作介绍 目前我市的医疗保险包括基本医疗保险、生育保险和工伤保险。我市医疗保险工作的各项政策、制度正在不断改进、补充和完善，医疗保险工作的实施以市文件为准。 基本医疗保险 一、简介 我市从2001年11月1日起实施城镇职工基本医疗保险。 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分；一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。 在职及退休人员必须按照一定程序办理医疗保险证及医疗保险卡，并必须在天津市规定的医疗保险定点医院就医或持医保定点医院开具的处方到定点药店购药（不符合国家和本市规定的情形所发生的医疗费用将不予支付，如交通事故、医疗事故等）。 基本医疗保险统筹基金支付范围，包括：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；特殊病种的门诊医疗费用；按规定应当由统筹基金支付的其他医疗费用。 个人帐户支付范围，包括；在定点医疗机构门（急）的医疗费用；在定点零售药店购药费用；起付标准以下的医疗费用；起付标准以上、最高支付限额以下由个人担负的医疗费用；最高支付限额以上由个人担负的医疗费用。（注：个人帐户部分目前尚未启动）。 基本医疗保险统筹基金支付标准：在起付标准以上、最高支付限额（4.4万）以下，在职人员85%，退休人员90%，建国前参加革命工作的老工人95%。 为减轻基本医疗保险参保人员医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上者的经济负担，根据《天津市城镇职工基本医疗保险规定》实行大额医疗费求助。方法：大额医疗费救助金用于在职与退休人员住院（包括门诊特种病）医疗费超过基本医疗保险最高支付限额（4.4万）以上到15万元的部分，救助比例为80%。 基本医疗保险费用按年度支付，当年的医疗费用当年结算，跨年度作废。 基本医疗保险实行登记制度。凡住院、患门诊特种病及异地安置人员等必须先办理相应的登记手续，发生的费用方予以支付。 二、基本医疗保险管理相关规范 1、门诊特种病 门诊特种病种是指：肾透析治疗，肾、肝移植术后抗排异治疗；癌症的放疗、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病；血友病。 门诊特种病登记所需材料：二级以上定点医院的主任医师或副主任医师开具的诊断证明（加盖诊断证明专用章和医疗保险专用章）；近期相关检查报告复印件（加盖医疗保险专用章）；身份证、《医疗保险证》复印件。 门诊特种病的相关医疗费用自登记日算起。 门诊特种病医疗费用申报所需材料：《医疗保险证》；身份证复印件；挂号费；专用收据（加盖医疗保险专用章）；费用明细（加盖医疗保险专用章）；处方底联（加盖医疗保险专用章）。 申报时间：每月下旬为医保办公室受理申报时间。 2、外地就医 外地（不包括港、澳、台地区及境外）就医人员包括：异地安置居住的退休人员、长期驻外地工作、出差、探亲及临时外出的参保人员。 异地安置居住的退休人员登记所需材料：填写异地安置人员登记表并加盖当地定点医疗机构章；当地派出所开具与投奔亲属关系的证明；临时居住证、身份证、《医疗保险证》复印件。 异地安置居住的退休人员医疗费用申报所需材料；《医疗保险证》、身份证复印件；诊断证明（加盖医疗保险专用章和诊断证明章）；手术记录、出院记录（加盖病案室章）；有套印地市级以上财政部门监制章的收据（加盖医疗机构章）；与收据相对应的机打费用明细（加盖医疗机构章）；异地安置人员登记表复印件等。相关医疗费用自登记日算起。 参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，需在当地县级以上医院就医，无需办理异地安置登记手续。急症住院医疗费用申报所需材料与异地安置居住的退休人员要求一致，但须加盖急诊章并由单位出示相关出差、探亲及临时外出证明。 申报时间：每月上旬为医保办公室受理申报时间。 3、急诊抢救留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用申报 所需材料，包括：《医疗保险证》、身份证复印件；挂号费；专用收据（加盖医疗保险专用章及急诊章）；费用明细（加盖医疗保险专用章及急诊章）；处方底联（加盖医疗保险专用章及急诊章）；诊断证明（加盖医疗保险专用章、诊断证明章及急诊章）；120急救车费用收据。 申报时间：每月下旬为医保办公室受理申报时间。 生育保险 一、简介 我市于2005年9月1日开始实施生育保险。 生育或实施计划生育手术符合国家和本市计划生育规定。参保职工应在本市公布的生育保险定点医院实施产前检查、生育和终止妊娠、计划生育手术及治疗计划生育手术并发症。 用人单位按照规定参加生育保险并按月足额缴纳生育保险费。生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息、滞纳金及其他资金组成。 生育保险基金支付范围包括：产前检查费；生育医疗费；生育津贴；计划生育手术费等。 生育保