如何写腰腿痛病人首次讲义.pptVIP

如何写腰腿痛病人的首次病程记录 基本流程 1：收集病史 2：认真体格检查 3：真实记录 病史收集 主诉：即患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状、体征、性质，以及持续的时间。能初步反应病情的轻重缓急。应尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语，如诊断资料及入院目的十分明确，可适当用诊断用语。如：腰椎融合术后2年。 主诉的基本要求 1：能反应第一诊断的疾病特点，＜20字。 2：描写内容要和现病史一致 3：遵循客观事实和实事求是 4：书写时间的数字要统一用阿拉伯式 现病史 1：疼痛性质、部位，持续的时间，有无外伤史？出现麻木等合并症状的时间。 2：诱发症状出现或加重的因素：久行、久坐、弯腰、咳嗽等。 3：卧床休息是否可缓解？ 4：症状有多重？（轻微？必须休息？严重疼痛、无法行走？） 5：病情的发展与演变，院外治疗情况，是否有好转或加重？尤其注意手术史、局部穿刺等病史。 6：其它一些需要特殊询问的情况如：乏力、消瘦、发热、盗汗等（与结核鉴别），老年、夜间静息痛剧烈、恶病质（提示Ca？） 体格检查 顺序：望、触、动、量、特殊检查。 1：望：有无脊柱畸形、侧弯，双下肢肌肉萎缩等，暴露充分、光线充足、室温合适、保护隐私。尤其注意步态情况。皮疹。 2：触：腰部、臀部及双下肢有无压痛、叩痛，双侧坐骨神经走行区有无压痛，描述具体的位置。具体感觉麻木的位置，痛触觉减退的区域（注意左右对比）。 3：动：分为主动活动与被动活动。腰椎正常活动度：前屈90°，后伸30°，侧弯30°，旋转30°。双下肢肌力、肌张力，尤其注意查第一足趾背伸及跖屈的肌力。 4：量：肌肉萎缩、肢体短缩等。 5：特殊检查、神经系统检查： 双下肢直腿抬高试验，记录具体度数，加强实验，挺腹试验。 双侧膝、踝反射（消失，+减弱，++正常，+++或++++增强）， 股神经牵拉试验（阳性提示高位椎间盘突出，腰2-3、3-4突出可为阳性），屈颈试验阳性（椎管内有致压物如脱出椎间盘或肿瘤） 双下肢“4”字试验，Thomas征，拾物实验，震床试验。 病理征：Babinski征俗称划足底征，Oppenheim征又名压胫征，Chaddock征又称足边征，Gordon征又称腓肠肌挤压征。 合成：首次病程记录 主诉：腰腿痛3月，加重伴左下肢麻木5天 现病史：3月前，患者无明显诱因，逐渐出现左侧腰部及左下肢后侧疼痛，呈酸胀痛，程度不重，卧床休息可缓解，久坐或久站症状不加重，未重视及正规诊治，症状持续，5天前，弯腰搬抬重物时，突感左侧腰部及左下肢疼痛再发并加重，伴左下肢后侧至足底麻木明显，腰部活动稍受限，行走时跛行明显，下地行走约100米即感腰部及左下肢疼痛难忍，卧床或坐下休息可稍缓解症状，无二便失禁、双下肢无力等，无盗汗、低热等，院外未作何处理，今为进一步明确诊治至我院，门诊行腰椎MRI后以“腰椎间盘突出症”收入我科治疗。