“优质护理病区房)”验收标准.doc

云南省三级医院“优质护理病区（房）”验收标准（试行） 医院名称： 病房（区）： 护士人数： 实际开放床护比： 总得分： 验收项目 验收内容及分值 方 法 得分 医院 组织 领导 （20分） （一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）； 2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少包括人事、财务、后勤等部门（0.5分）； 3.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）； 4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。 查阅2011年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等； 访谈2位院领导知晓采取主要措施的情况 　 （二）制定并落实工作方案（3分）。 1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）； 2.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）； 3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。 查阅医院工作方案及有关文件 　 （三）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。 1.医院有关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）； 2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）； 3.有培训的实施记录（0.5分）。 查阅近3年在职培训工作计划、实施记录； 护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分 　 （四）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）。 1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度（2分）； 2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满 意程度等（3分）； 3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（3分）； 4.充分体现多劳多得、优绩优酬、同工同酬；（2分）。 查阅医院绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求； 查阅医院财务科相关资料 　 验收项目 验收内容及分值 方 法 得分 临床 护理 管理 （20分） （一）建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责（4分）。 1.根据《护士条例》和医院功能任务，三级医院实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理（0.5分）； 2.制定医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）； 3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）； 4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）； 5.对护士长有明确考核内容（0.5）。 查阅有关文件； 抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况； 抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况 （二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（2分）。 根据护理工作需要和责任制整体护理要求，制（修）订以下内容： 1.医院护理工作规章制度（0.5分）； 2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）； 3.各类疾病护理常规（0.5分）。 随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的修订情况 （三）制定护士的分层管理制度，体现能级对应（3分）。 1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）； 2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）； 3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责（1分）； 4.对护士的培养培训也按照层级要求进行（0.5分）。 查看护理部相关制度 抽查科室分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平 （四）建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（4分）。 1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）； 2.制定各级各类护士岗位的护理质量考核标准（2分）。 查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准 验收项目 验收内容及分值 方 法 得分 临床 护理 服务 （45分） （五）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准（2分） 1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（2分）； 2.申报科室护士与实际开放床位比≥0.4:1，申报科室为特殊科室床护比要求： （1）ICU床护比达到2.5-3:1； （2）手术室护士与手术床之比≥2.5-3:1； （3）母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6； （4）NICU、PICU床护比