生活保護法指定介護機関指定申請書.docVIP

生活保護法等指定申請書記入例 目　　　次 医療機関（医科）　……………………………　２ページ 医療機関（歯科）　……………………………　３ページ 医療機関（訪問看護ステーション）　………　４ページ 薬　局　…………………………………………　５ページ 施術者（柔道整復）　…………………………　６ページ 施術者（あん摩?マッサージ）　……………　７ページ 適用日の希望がない場合　……………………　８ページ 適用日の希望がある場合　……………………　９ページ生活保護法等指定〔※医療機関?薬局?助産師?施術者〕申請書 生活保護法第４９条（同法第５５条において準用する場合及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律（以下、「中国残留邦人等支援法」という。）第１４条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第４９条（同法第５５条において準用する場合を含む。）の規定に基づく指定機関を含む。）の規定に基づき、次のとおり指定を申請します。 名　　　　　称 アイリスクリニック 所　　在　　地 〒４４４－１２３４ 　愛知市愛知１丁目１番１号 連 絡 先 電話番号 (０５５５)１１-１２３４ FAX番号 (０５５５)１１-１２３４ 管 理 者 氏 名 愛 知　 太 郎 医療機関等コード ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ 施術所又は助産所の開設者 診　療　科　名 （業務の種類） 内科、外科 勤務する医師、歯科医師又は 薬　　　剤　　　師　　　等 担当科名 氏名 医籍登録番号 内科、外科 愛 知 　太 郎 １２３４５６ 看護師の数 １ 病　　床 一　　般 床 准看護師の数 ２ 結　　核 床 看護助手の数 理学療法士の数 精　　神 床 作業療法士の数 健康保険法による指定 有 ? 無 平成 ２０ 年 　４ 月 　１ 日指定 介護保険法による指定 （　訪　問　看　護　） 有 ? 無 年　　　月　　　日指定 中国残留邦人等支援法第14条４項において、その例とされた指定を希望しない場合は、希望しないに○を記入。 希望しない 平成 ２１ 年 ４ 月 １ 日(申請年月日) 愛　知　県 知 事 殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒４４４－１２３４ 　住 所　　愛知市愛知２丁目２番２号 　申請者　　　　　 　医療法人　アイリス 　　氏 名　　　理事長　愛 知 　太 郎　　　　印 生活保護法等指定〔※医療機関?薬局?助産師?施術者〕申請書 生活保護法第４９条（同法第５５条において準用する場合及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律（以下、「中国残留邦人等支援法」という。）第１４条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第４９条（同法第５５条において準用する場合を含む。）の規定に基づく指定機関を含む。）の規定に基づき、次のとおり指定を申請します。 名　　　　　称 アイリス歯科クリニック 所　　在　　地 〒４４４－１２３４ 　愛知市愛知１丁目１番１号 連 絡 先 電話番号 (０５５５)１１-１２３４ FAX番号 (０５５５)１１-１２３４ 管 理 者 氏 名 愛 知　 太 郎 医療機関等コード ２ ２ ２ ２ ２ ２ ２ 施術所又は助産所の開設者 診　療　科　名 （業務の種類） 歯科、小児歯科 勤務する医師、歯科医師又は 薬　　　剤　　　師　　　等 担当科名 氏名 医籍登録番号 歯科、小児歯科 愛 知 　太 郎 １２３４５６ 看護師の数 １ 病　　床 一　　般 床 准看護師の数 ２ 結　　核 床 看護助手の数 理学療法士の数 精　　神 床 作業療法士の数 健康保険法による指定 有 ? 無 平成 ２０ 年 　４ 月 　１ 日指定 介護保険法による指定 （　訪　問　看　護　） 有 ? 無 年　　　月　　　日指定 中国残留邦人等支援法第14条４項において、その例とされた指定を希望しない場合は、希望しないに○を記入。 希望しない 平成 ２１ 年 ４ 月 １ 日(申請年月日) 愛　知　県 知 事 殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒４４４－１２３４ 　住 所