生活保護法指定介護機関指定申請書-cityofnagoya.docVIP

　生活保護法?中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した 中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律指定介護機関指定申請書 「生活保護法」第５４条の２第１項及び「中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律」（以下、「中国残留邦人等支援法」という。）第１４条第４項において生活保護法の規定の例によるとされた生活保護法第５４条の２第１項の規定に基づき、次のとおり指定を申請します。 事業所の名称 所在地 〒 ＴＥＬ（ ） 開設者の氏名 （法人の場合は代表者名も記載） 生年月日 　　　年　　　月　　　日 代表者の職名 開設者の住所 管理者の氏名 生年月日 　　　年　　　月　　　日 管理者の住所 実施する事業又は施設の種類 （申請するサービスの右枠内に○を記入） 介護保険法の指定を受けている事業又は施設 介護保険法指定年月日 介護保険事業者番号 居宅介護 特定施設入居者生活介護 介護予防特定施設入居者生活介護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 定期巡回?随時対応型訪問介護看護 看護小規模多機能型居宅介護 施設介護 地域密着型介護老人福祉施設 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 居宅介護支援 介護予防支援 職 員 配 置 の 状 況 別 紙 に 記 載 の こ と 利 用 定 員 等 サービス費用基準額以外に必要な利用料の額 中国残留邦人等支援法の指定を希望しない場合は、右欄に「×」を記入してください。 平成 年 月 日 （あ　て　先） 　名　古　屋　市　長 住 所 申請者 （開設者）　氏 名 印 （ 別 紙 ） 実施する事業の種類 職員配置の状況 （人） 利用　 定員等 サービス費用基準額以外に必要な利用料の額 職 種 常 勤 非常勤 専従 兼務 専従 兼務 特定施設入居者生活介護 介護予防特定施設入居者生活介護 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 夜間対応型訪問介護 オペレーター 訪問介護員等（定期巡回） 訪問介護員等（随時訪問） 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護従業者 看護職員 介護支援専門員 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護従業者 地域密着型特定施設入居者生活介護 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 介護支援専門員 定期巡回?随時対応型訪問介護看護 オペレーター 訪問介護員等（定期巡回） 訪問介護員等（随時訪問） 看護職員 看護小規模多機能型居宅介護 サービス従業者 介護支援専門員 介護老人保健施設 医師 薬剤師 看護職員 介護職員 支援相談員 理学?作業療法士 栄養士 介護支援専門員 居宅介護支援 介護支援専門員 介護予防支援 介護支援専門員 保健師 社会福祉士 経験ある看護師 高齢者保健福祉に関する相談業務等に３年以上従事した社会福祉主事 ※　適用日（指定の効果が及ぶ日）について希望日がある場合は、以下に記入をしてください。記入がない場合は、　　　名古屋市長が定めた日とします。 　１．適用希望日 平成　　年　　月　　日 　２．１の理由（該当欄にチェックしてください） 　適用希望日に、生活保護又は中国残留邦人等支援法による支援給付を受給している者に介護サービスの提供を行ったため。 　適用希望日に、開設者の変更があったため。 　適用希望日に、移転したため。 　その他（具体的に記入： ） ＜注意事項＞ １．この申請書は、事業所の所在地を管轄する社会福祉事務所（区役所民生子ども課又は支所区民福祉課）に提出してください。 ２．貴機関が指定された場合には、市告示により公示するほか、指定通知書により通知します。 ＜記載要領＞ １．介護老人保健施設が申請する場合には、その施設について記載してください。居宅介護事業者、居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者が申請する場合には、事業所ごと 介護保険事業者番号ごと に申請書を提出してください。 ２．「事業所の名称」は、略称等を用いることなく、介護保険法により許可若しくは指定を受け又は届け出た正式な名称を記載してください。 ３．「開設者の氏名」は、開設者が法人の場合、法人名及び代表者の氏名等を記載してください。また、代表者の職名も記載してください。