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参加2011CIT有感---冠脉药物洗脱支架发展方向 2011-05-20 11:01:15 随着药物洗脱支架越来越多地应用于临床，其优异的临床疗效为临床医生带来了巨大的鼓舞，也给患者带来了福音。虽然第一代DES有效地抑制了血管内再狭窄率，但在有效抑制血管平滑肌细胞增殖的同时，也延缓了内皮修复，从而增加了引起支架内血栓形成的几率。最近的临床研究表明，与裸金属支架相比，由DES的晚期血栓引发的亡率在一定程度上偏高。DES降低支架再狭窄率在给临床医生和患者都带来了巨大喜悦的同时，其晚期血栓发生率也给医生带来了很大的困惑——什么样的药物支架才是理想的药物支架？这也给生产厂家提出了更大的挑战——如何能研发出满足医生临床需求的DES？我们希望从生产厂家研发设计的角度，与广大医生探讨药物洗脱支架的设计改进对临床疗效的影响。 　　药物载体的设计与改进 　　自1985年第一个裸金属支架Palmaz-Schatz置入人体以来，支架介入治疗成功地解决了单纯球囊扩张时代的再狭窄率很高的难题，成为临床治疗的主要手段。但随着越来越多的支架置入人体，医生对降低再狭窄率提出了更高的要求。为了满足临床医生的要求，JJ公司于2003年推出了Cypher雷帕霉素药物洗脱支架，Boston公司于2004年推出了Taxus紫杉醇药物洗脱支架。两者作为第一代药物洗脱支架，以其优异的临床疗效确立了DES在PCI发展史上里程碑的地位，随后各厂家也纷纷推出了药物洗脱支架。 　　药物洗脱支架与裸金属支架相比，最大的改进就是在原有的裸金属支架平台上，增加了药物载体和药物。药物洗脱支架的药物载体主要是多聚物涂层，其目的是用于承载足够的药量，并在DES置入人体后能有效控制药物的分解、扩散和释放。在临床治疗中，Polymer的生物相容性及完整性会影响到DES的安全性，而Polymer对药物的控释性则影响到DES的有效性。第一代药物洗脱支架主要是由三部分构成：支架输送系统；药物载体；药物制剂。对于目前临床研究中的DES晚期性血栓的发生机制有很多诱因，如病人的个体因素、病变位置、医生操作手法、支架置入后的贴壁性、病人术后抗血小板治疗等。从生产研发的角度考虑，厂家主要集中在药物洗脱支架系统上做出改进，提高DES的临床表现。 　　目前，国内外市场上出现的DES新研发方向也是对以上DES构成的三个部分进行改进：药物载体的作用在于：药物支架在置入病变血管后，载体能对药物的释放速率进行有效的控制。对其改进方法多数是从第一代的生物不可吸收多聚物载体，到生物可吸收多聚物载体，再到新一代无聚合物载体（Polymer-free）的改进，厂家都在以不同的载药方式来降低或减免Polymer对血管的损伤。支架输送系统影响支架的输送性及支撑性，帮助支架顺利到达病变，实现精准有效的扩张。对于支架平台的改进厂家们各有奇招，主要是：A.材料的改进。如：从不锈钢到钴铬合金的改进，再到可完全吸收材料。以不降低支架的可视性及支撑性为前提，同时提高支架的输送性及贴壁性，到最后支架的完全降解吸收。B.结构的改进。如：改进支架环与环之间的连结方式，提高支架的柔顺性等。C.设计的改进。如：针对特殊病变及临床特殊要求设计开发的分叉支架、侧支支架等。D. 输送系统的改进。改进球囊材质、工艺设计等，以提高球囊的通过性及精准扩张性，同时提高支架到达病变的能力。药物制剂起到抑制病变部位的内膜增生、有效降低再狭窄率的作用。从第一代DES——Cypher的雷帕霉素（Sirolimus）和Taxus的紫杉醇，到后来的limus药物衍生物，以及两种药物联合的尝试和最新抗体支架的研发，都是研究人员不断的尝试，以期寻求一种更安全、更有疗效的药物以满足临床需求。 　　市场上药物洗脱支架的载药方式是多种多样的，主要是以涂层类技术为主。这些DES涂层可以按材料、降解方式、制作工艺等的不同进行分类。材料不同：A. PBMA/PEVA多聚物（多聚氮丁基甲基丙烯酸丁酯和聚乙酸乙烯酯），常用于雷帕霉素药物支架，如JJ 的Cypher、微创的Firebird、乐普的Partner；B. 多聚乳酸-co-类涂层，多用于紫杉醇类药物支架，如Boston的Taxus和Liberate；C. 磷酰胆碱多聚物PLGA（Plylactide-co-glycolide），如Biosenser的Axxion、山东吉威的EXCEL、Medtronic的Endeavor，以及Abbott的Zomaxx所用的涂层。降解方式不同：A.持久型聚合物涂层，即不可降解型多聚物，如Cypher、Taxus、Partner和Firebird。B. 生物可降解型聚合物涂层，即随着支架置入人体后DES的药物释放，Polymer也会部分或全部被分解，如山东吉威的Excel, Biosensor的Biomat