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上海市医疗器械经营企业许可证变更申请表 企 业 名 称（盖章） 企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 （收到申请日期 ） 上海市食品药品监督管理局制 填表说明 一、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、涉及变更企业名称、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人（即质量管理机构负责人或专职质量管理人员）等事项，只须填写第2页内容和第4页企业承诺；涉及变更注册地址、仓库地址和经营范围等事项的，须填写本表第2页至第4页内容。 三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 四、封面上“受理编号”、“受理单位”和“受理日期”由受理单位填写。 五、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。 六、“登记注册类型”是指：国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、