哈啤(哈尔滨)消费者生活形v21.docVIP

问卷编号： [ ] [ ] [ ] 样本信息 01 哈尔滨 受访者信息 姓名: __________________________ 联系电话: ___________________ 2 具体住址:________________________________________________ 配额信息 1.南岗 5.香坊 1.20-25周岁 1. UPPER(U) 2.道里 6.动力 2.26-30周岁 2. MEDIA-UPPER(MU) 3.道外 3.31-40周岁 3. MEDIA(M) 4.太平 4.41-50周岁 4. MEDIA-LOWER(ML) 访问信息 访问员编号:__________________________ 二审签名/编号: ___________/____________ 访问时间: [ ][ ]时[ ][ ]分至[ ][ ]时[ ][ ]分 访问地点: __________________________ 数据处理信息 录入员签名: __________________________ 一审签名/编号: ___________/____________ 复核员签名/编号: _____________/___________