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南沙区临时困难救助申请表 所在镇街： 所在村居： 申请 项目 □医疗救助 □危破房改造救助 □生活救助 □应急救助 救助对象类别 □五保/三无 □低保/低收 □边缘困难家庭 □孤儿 □优抚对象 □现役军人直系家属/退役士兵 □其他医疗人员 □非我区户籍人员 持证民政对象证件 基本 资料 姓名 性别 身份证号码 与申请人关系 就业状况 月收入 元 婚否 联系电话 申请人 家庭其他成员 家庭货币财产（元）月总收入（元）收入（元） 医疗救助 门诊总费 用（元）保险 报销金额元）民政医疗救助（元）救助（元） 住院总费 用（）保险 报销金额元）民政医疗救助（元） 危破房 改造救助 现居住房屋 □无房 □土胚房或寮房 □危房 该房屋是否 家庭唯一住所 □是 □否 共同居住人数 改造事项 □选址新建 □原址拆除重建 □房屋修缮 房屋安全等级 （平方米）元） A B C D 生活救助情况说明 详见申请书） 应急救助 申请人（监护人）对以上填写内容确定签名： 年 月 日 收件人签名：日期： 注：此表填写一式一份。