2010-01-23机械通气常见问题的处理技巧.pptVIP

机械通气常见问题的处理 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病研究所 罗祖金 机械通气的常见问题 高/低压报警 氧合状况恶化(突然低氧) 人机不协调 意外拔管 高压报警的意义 情况危急 患者呼吸力学状态发生恶化 存在气压伤的风险 严重呼酸和低氧的风险 高压报警 运动方程 高压报警的原因 患者 人工气道 呼吸机管路 呼吸机 高压报警的原因 患者因素 气道阻力增加 气道痉挛、痰液粘稠（痰伽） 呼吸系统顺应性降低 气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀 咳嗽、烦躁等原因 高压报警的原因 人工气道因素 插管过深 痰液堵塞 导管末端贴壁 导管打折、扭曲 气囊堵塞导管末端 呼吸机管路 扭曲、打折、受压 冷凝水积聚 尤其是螺纹管 高压报警的原因 呼吸机因素 呼吸机参数设置不当 潮气量 吸气流速、流速波形 吸气压 吸气压力上升时间、吸呼气切换比例 PEEP 呼吸机故障 处理流程（1） 处理流程（2） 处理流程（3） 低压报警 气体回路的密闭性差 呼吸机管路脱落、漏气 气囊漏气 测压装置及管路的阻塞或断开 呼吸机障碍 处理注意事项 禁忌只消报警音，不管原因 禁忌只顾寻找报警原因 一定要保证患者的通气和氧合 床旁一定要备用简易呼吸器 氧合功能恶化原因分析（1） 与患者有关的常见原因 肺泡通气不足 通气血流比失调 动静脉分流：气胸、肺水肿 死腔通气：肺栓塞 弥散障碍 氧合功能恶化原因分析（2） 人工气道因素 人工气道阻力增加 痰液堵塞 导管打折、扭曲 导管末端贴壁 气囊堵塞导管末端 插管过深 气囊漏气 意外脱管 呼吸机因素 呼吸机参数的设置 呼吸机障碍 氧源障碍 呼吸机管路的破裂、断开 处理流程（1） 处理流程（2） 处理流程（3） 处理流程（4） 处理注意事项 首先一定要维持患者基本的氧合和通气 积极寻找原因并及时处理 调整呼吸机参数 增加FiO2 增加PEEP 延长吸气时间 增加吸气压力 人机不协调 指呼吸机的呼吸周期与患者不同步 吸气触发 吸气过程 吸呼切换 呼气过程 人机不协调的不良影响 气压伤发生率↑ 大量镇静剂的使用 呼吸肌废用性萎缩 撤机时间延长 VAP发生率↑、病死率↑ 住院时间↑、医疗费用↑ 人机不协调的识别方法 患者主观感受、症状和体征 呼吸力学监测 呼吸力学参数、报警信息 压力时间曲线 流速时间曲线 人机不协调—吸气触发阶段 无效触发（ineffective trigger） 双触发（double trigger） 误触发（auto-trigger） 无效触发 无效触发的原因 触发类型 压力触发 流量触发 触发灵敏度大小 无效触发的原因 内源性PEEP的形成 双触发 吸气峰流速过低 吸气潮气量过小 呼气切换过早 误触发 触发过于灵敏 管路中积水 管路漏气 气囊漏气 吸气触发阶段 改善人机协调性 尽量应用流量触发 合理设置触发灵敏度 外源性PEEP的应用 加强气道管理 人机不协调—吸气流速 容控通气模式 吸气流速的大小 流速波形 递减波优于方波 人机不协调—吸气流速过小 人机不协调—吸气流速过大 不同模式影响人机协调性 辅助控制通气 压力支持通气 人机协调性—吸气流速的设置 峰流速的设置 偏小：压力时间曲线出现scooped-out现象 偏大：峰压报警 PSV模式的送气形式比较符合呼吸生理 流速尽量选用递减波形 峰流速的设置可参考PSV模式时的峰流速 人机不协调—压力上升时间 压力上升时间 见于压力目标型通气模式 反映压力上升快慢 调节吸气峰流速大小 改善呼吸功 人机不协调—压力上升时间 设置偏大 人机不协调—压力上升时间 设置偏小 压力过冲（overshoot） 过早切换 人机不协调—压力上升时间 压力上升时间的设置 人机不协调—吸呼气切换 切换偏早 切换偏晚 人机不协调—切换偏晚 人机不协调—切换偏晚 人机不协调—切换偏晚 人机不协调—切换偏早 人机不协调—呼气切换的设置 切换偏早 双触发 呼气时出现两个呼气流速波形 切换偏晚 主动呼气 pressure spike 正确设置 依据患者肺部病理生理改变 呼吸机波形 人机不协调—呼气阶段 内源性PEEP（PEEPi）的出现和产生 气道阻力增加 气道动态塌陷 肺弹性回缩力降低 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用 内源性PEEP的识别和测量 内源性PEEP的处理 增加呼气时间 降低分钟通气量 改善气道阻力 适度镇静 应用外源性PEEP 改善触发 非计划拔管（Unplanned Extubation，UE） 非计划拔管发生率：0.3%-16% 自行拔管（Self-extubation ） 发生率87% 意外拔管（Accidental-extubation） 发生率13% UE患者重新插管率 UE对临床转归的影响 危险因素（患者） 自行拔管历史 神志清醒、无法交流 体位被动 疼