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起重机械安装改造维修质量证明书 （竣工资料） 设备名称： 液压自升式塔式起重机 设备型号： OTZ125 TC6015A-10 使用单位： 四川公路桥梁建设集团有限公司 施工单位： 自贡天成工程机械有限公司 施工单位许可证级别： A 施工单位许可证编号： TS座机电话号码 2010年 5 月 18 日 起重机械安装、改造、维修竣工资料目录 □1 起重机械安装改造维修质量证明书 □2 特种设备安装改造维修告知书 □3 施工现场作业人员情况一览表 □4 施工现场作业人员操作证书（复印件） □5 起重机械安装改造维修监督检验申请表 □6 施工作业工艺文件汇总目录 □7 起重机械选型与出厂技术资料检查记录 □8 起重机械零部件验收记录汇总 □9 起重机械零部件验收记录 □10 现场施工条件核查记录 □11 零部件施工检查记录 □12 起重机械安装改造维修电气保护部件施工检查记录 □13 起重机械安装改造维修安全保护、防护装置施工检查记录 □14 起重机整机试验报告及签证---空载试验 □15 起重机整机试验报告及签证---额载试验 □16 起重机整机试验报告及签证---静载试验 □17 起重机整机试验报告及签证---动载试验 □18 门座起重机稳定性试验报告及签证 □19 升降机吊笼坠落试验报告及签证 起重机械安装改造维修质量证明书 使用单位： 四川公路桥梁建设集团有限公司 设备名称： 液压自升式塔式起重机 设备型号： OTZ125 TC6015A-10 产品出厂编号： QC03-2010-1136 单位内部编号： 0座机电话号码 设备地址： 泸州市合江县白米乡 施工单位许可证号： TS座机电话号码 该台起重机械由本单位负责安装（维修、改造），安装（维修、改造）质量符合起重机械安全技术规范的规定，特此证书。 施工单位法定代表人（签章）：王志荣 施工单位公章 施工单位技术负责人（签章）：赵世田 2010年 5 月 18 日 特种设备安装维修改造告知书 已提交 施工现场作业人员情况一览表 编号： 姓名 身份证编号 持证作业 作业项目及作 业情况记录 类别 级别 赵世田 座机电话号码35 特种设备管理 起重机械安装管理 郭文平 座机电话号码4 起重机械作业 机械电器安装维修 赵 君 座机电话号码1X 起重机械作业 塔机操作起重司素 卢胜义 座机电话号码16 起重机械作业 塔机安装维修 吴湛若 座机电话号码022803 起重机械作业 塔机操作安装维修 吴利贵 座机电话号码0720053 起重机械作业 塔机操作安装维修 李志恢 座机电话号码0812151 起重机械作业 塔机操作安装维修 监检确认： 资料确认 实物确认 现场监督 制表： 张义 日期： 2010年 5 月 18 日 施工现场安装维修改造人员操作证书（复印件） 附后 泸州市特种设备监督检验申请表 编号： 设备类别 □起重机械 设备型号 OTZ125 TC6015A-10 项目工程名称 安装/移装/改造/重大维修 检验类别 监督检验 使用单位 四川公路桥梁建设集团有限公司 设备安装地址 泸州市合江县白米乡 使用单位负责人 刘小波 联系电话 1座机电话号码88 施工单位负责人 赵世田 联系电话 1座机电话号码01 计划监检日期 2010 年3月24　日　始至2010　年　5月20　日止 施工单位声明及检验申请 本表填写内容及提交的申请材料真实；并严格按照《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范做好准备工作，积极配合检验。申请对生产计划中的特种设备进行监督检验。 申请（施工）单位负责人：赵世田 申请（施工）单位（章） 申请经办人：张义 联系电话 1座机电话号码66 日期：2010年5月18日 提交的申请资料 □ 施工许可证 □ 施工合同 □ 特种设备安装改造维修告知书 □ 施工计划 泸州市特种设备监督检验所受理意见 □.申请材料符合规定，同意受理。 □.申请材料不符合规定，补正后重新申请。 我所将依法按期进行此项工程的监督检验，提出监督检验计划和工作程序，现委派 检验室，负责人 （电话 ） ，监督检验员 实施监督检验工作。 我所按有关规定收取该工程监督检验费￥ 元（大写 ）起重机械选型与出厂技术资料检查记录 编号： 序号 项目 检查结果 检查人 1 选型检查 合格 赵世田 2 工况匹配情况检查 完善 赵世田 3 出厂技术文件 总 图 完善 赵世田 主要受力构件图 完善 赵世田 机械传动图 完善 赵世田 电气系统原理图 完善 赵世田 液压系统原理图 完善 赵世田 产品质量合格证明