呼吸療法機器およびme機器使用（管理）におけるヒヤリ.pptVIP

【第１８回宮城県臨床工学技士会勉強会】 ～呼吸療法機器およびME機器使用（管理） におけるヒヤリ?ハット～ 東北大学医学部附属病院 集中治療部 開米　 秀樹 東北大学医学部附属病院［施設概要］ ※1：平成13年度 ※2：平成14年4月1日現在 当院MEの業務内容 　【事例】　人工呼吸器が突然停止し、 患者が無呼吸?チアノーゼ状態 になるまで放置された。 人工呼吸器停止時の状況?経過 当時の使用機器及び電源設備 室内の電源の種類 ※他にエアコンなどの動力電源もある ｛参照｝院内にある他の電源 人工呼吸器停止の原因調査 　　事故当時、当院設備課においては、院内全体及び局所的な停電などは確認していない。 　　また、病室の常用系および非常用系電源のブレーカーも落ちていなかった。 調査?点検結果 １．電源調査結果 ２．人工呼吸器（代替器）　メーカー点検結果 　　①安定した電源環境下で現象（突然の停止）は再現し　　なかった。 　　②動作保障電源電圧は90V以上であり、また10ms以　　内の瞬停は許容する。ただし、ノイズの混入により　　動作の継続に障害があると自己判断した場合、リ　　　セットによる自己復帰を行う。 ③今回の電源調査からは確認できないが、冷蔵庫は　　長期間の使用において一過的な電源電圧低下の　　　要因になりうる。 　　④部品劣化によりノイズ源となりうる液晶のバック