環境省令-品川区shinagawacity.docVIP

様式第３の４ 特定粉じん排出等作業実施届出書 年　 月 日 品川区長　あて 届出者 印 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名） 電話番号 特定粉じん排出等作業を実施するので、大気汚染防止法第18 条の15 第１項（第2項）の規定により、次のとおり届け出ます。 特定工事の場所 （ 特定工事の名称） 特定工事を施工する者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあつては、その代表者の氏名 特定粉じん排出等作業の種類 大気汚染防止法施行規則別表第７ １の項　建築物等の解体作業（次項又は３ の項を除く） ２の項　建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、保温材又は耐火被覆材を除去する作業（掻き落とし、切断、又は破砕以外の方法で特定建築材料を除去するもの）（ 次項を除く） ３の項　特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業 ４の項　改造?補修作業 （件） 特定粉じん排出等作業の実施の期間 自　平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 ※ 整理番号 ※ 受理年月日 特定建築材料の種類 １ 吹付け石綿 ２ 石綿を含有する断熱材 ３ 石綿を含有する保温材 ４ 石綿を含有する耐火被覆材 ※ 審査結果 特定建築材料の使用箇所 見取図のとおり。 特定建築材料の使用面積 ㎡ 特定粉じん排出等作業の方法 別紙