多动症(父母问卷).docVIP

多动症评估量表----父母问卷 日期： 父母姓名 提示：在评估时要审慎，应鉴别是否为与年龄相符的正常现象。在填写此表格时，请仔细回顾你的孩子过去６个月的行为举止。 此评估建立于当你的孩子　　――训练期间　　　――非训练期间　　 ――不肯定 症状 从不　　偶尔　　经常　　　频繁 1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误 0 1 2 3 2在学习工作或活动时，注意力难以持久 0 1 2 3 3.与之对话时,心不在焉,似听非听 0 1 2 3 4.不听从指令而难以完成各项工作和任务 0 1 2 3 并非因为不理解教导 5.难以完成或组织各项工作和活动 0 1 2 3 6.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力 0 1 2 3 持久的工作或活动 7 遗失作业或活动所需要的东西,如玩具，作业本， 0 1 2 3 铅笔或课本 8.易因声音或其它外界刺激而分心 0 1 2 3 9.遗忘日常活动 0 1 2 3 10.手或足有很多小动作，或在座位扭动 0 1 2 3 11在要求安坐的场合擅自离开座位 0 1 2 3 12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下 0 1 2 3 13.不能安静地参加游戏或活动 0 1 2 3 14.似被发动机驱动地一刻不停地活动 0 1 2 3 15.讲话过多 0 1 2 3 16.在他人问题还没问完时就急于回答 0 1 2 3 17.难以静侯轮换 0 1 2 3 18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动 0 1 2 3 19.与成人争论 0 1 2 3 20.发脾气 0 1 2 3 21.经常拒绝大人的要求或不听规劝 0 1 2 3 22故意激怒他人 0 1 2 3 23.把自己的过错或无礼归咎于他人 0 1 2 3 24.易被他人激怒或烦扰 0 1 2 3 25.生气或愤恨 0 1 2 3 26.不屑一顾或冷漠 0 1 2 3 27.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人 0 1 2 3 如：坑别人 28.攻击行为 0 1 2 3 29.为脱离烦恼或逃避责任而说谎 0 1 2 3 30.未经批准逃学 0 1 2 3 31.对人残忍 0 1 2 3 32.偷窃有价值的东西 0 1 2 3 33 故意损毁公物或他人的财产 ０　　　 １　　　２　　　　３ 34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等 0 1 2 3 35.残忍对待动物 0 1 2 3 36.纵火以至造成损害 0 1 2 3 37.擅自闯入他人的房屋,商铺,汽车 0 1 2 3 38.未经允许而夜归 0 1 2 3 39.半夜离家出走 0 1 2 3 40.强迫他人进行性活动 0 1 2 3 41.恐慌,焦虑,或担心 0 1 2 3 42.因害怕犯错而不敢尝试新事物 0 1 2 3 43.自觉无用或自卑 0 1 2 3 44.自责，内疚 0 1 2 3 45 感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢: 0 1 2 3 抱怨“没人喜欢我” 46.伤心,难过,抑郁 0 1 2 3 47.多愁善感 0 1 2 3 学习成绩与社会职能 优秀 优良 一般 差 很差? 48.总体成绩 1 2 3 4 5 49.阅读 1 2 3 4 5 50.写作 1 2 3 4 5 51.数学 1 2 3 4 5 52.与父母关系 1 2 3 4 5 53.与兄弟姐妹关系 1 2 3 4 5 54.与同学关系 1 2 3 4 5 55.参加集体活动 如:团队 1 2 3 4 5 评语: 以下为竞思教育工作人员所填 问题1－9中得分为2或3共几项: 问题10－18中得分为2或3共几项: 问题1－18中共有几项阳性症状 问题19－26中得分为2或3共几项: 问题27－40中得分为2或3共几项: 问题41－47中得分为2或3共几项: 问题48－55中得分为4或5共几项: 学习成绩平均得分 注意：如果您想了解更多详情，可以登录竞思教育官方网站，进行免费咨询 竞思教育 1