平成年月日-日本内分泌外科学会.docVIP

平成　　　年　　　月　　　日 日本内分泌?甲状腺外科 専門医制度資格認定委員会　御中 申請者氏名 ? 日本内分泌?甲状腺外科学会専門医制度規則による 内分泌?甲状腺外科専門医認定更新申請表紙 標記について、別添書類を提出しますのでよろしくお願いいたします。 記 正本通数　　　 副本（????）通数 専門医認定更新申請書表紙 １ 専門医認定更新申請書 １ １ 診療経験一覧表 １ １ 研究業績目録（証拠書類は各々B5版コピー１部添付） １ １ 研修実績目録（証拠書類は各々コピー１部添付） １ １ 申請料払込票（写） １ 受領はがき（５０円切手貼付し住所氏名を記載したもの） １ ＊受付番号 （日本内分泌?甲状腺外科専門医制度委員会事務局記載欄）　 専門医認定更新申請書 平成　　　　年　　　　月　　　　日 フリガナ 性別 生年月日 大正 氏　　名 男?女 昭和　　　　年　　　　月　　　　日 日本内分泌外科学会入会年月日 ：平成 年 月 日 日本内分泌外科学会会員番号　　 ： 日本甲状腺外科学会入会年月日 ：平成 年 月 日 日本甲状腺外科学会会員番号　　 ： 勤務先 施設名（科）： 郵便番号： 住　　所 ： TEL： FAX: 自宅 郵便番号： 住　　所 ： TEL： 連絡先（０印で囲む） １．勤務先 ２．自宅 医籍登録年月日：昭和?平成 年 月 日 医籍登録番号： 号 基本的診療科の認定あるいは専門医認定名： 認定医?専門医 基本的診療科の認定あるいは専門医認定年月日：平成　　　　年　　　　月　　　　日 基本的診療科の認定あるいは専門医認定番号： 出身大学： 大学 卒業年月：昭和?平成 年 月 専門医取得後、日本内分泌または甲状腺外科学会ホームページに 氏名が公表されることに同意しますか？ 同意する 同意しない ＊受付番号 内分泌?甲状腺外科症例の診療経験一覧表 施設名 認定（関連）施設長氏名 印 （認定施設、関連施設：いずれかを０で囲む） 選択経験症例：　　甲状腺?副甲状腺　　　副甲状腺のみ　　　副腎のみ（いずれかを０で囲む） 申請者氏名 印 No. 施行年月 病理組織診断名 実施手術名 役割分担 備考 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 注１）症例No.は用紙番号の順に通し番号を記入。施設ごとに別用紙を使用（認定または関連施設のみ有効）。 注２）役割分担は、指導者または術者、助手の区別を記載のこと。注３）必要に応じてコピーしてください。 　研究業績目録 　　合計 点 申請者氏名 印 １．論文発表 No. 著者 論文題名 掲載雑誌名 巻（号）　ページ 発表年　　　点数 または共著者 不足のときはコピーしてください。 研究業績目録 　　合計 点 申請者氏名 印 ２．学会発表 No. 発表者　　　　演題名 学会名 開催地 発表年　　　点数 共同発表者 不足のときはコピーしてください。 研修業績目録 　　合計 点 申請者氏名 印 　No. 　参加学会名（参加のみおよびセミナー受講） 開催地 参加年　　　　点数 不足のときはコピーしてください。 研究業績証明書コピー 論文発表は論文名、発表者が記載されている表紙のコピー。学会発表は演題名、演者名のわかる部分の 抄録集のコピーをホッチキスで綴じて下さい。 研修業績証明書コピー 各参加学会の参加証等のコピーをホッチキスで綴じて下さい。 更新用