上海市医疗机构执业许可证校验书(空表)(附件3)概览.doc

上 海 市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称 ： （章） 法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人） 年 月 日 上海市卫生和计划生育委员会制  填 表 说 明 1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明； 3.人员情况请统计以第一执业点注册在本机构的在岗人数，包括退休返聘人员； 4.卫生技术人员：按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 医疗机构地址 行政区划 互联网址： 电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编 □□□□□□ 分支机构名称 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记： 有无独立执业许可证： 级别 □三级 □二级 □一级 □未评定 等级 □甲等 □乙等 □丙等 □合格 □未评定 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他 性质 □政府办非营利性 □非政府办非营利性 □营利性 隶属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属 □省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属 □村属 □其他 服务对象 □社会 □内部 类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □妇幼保健院 □社区卫生服务中心（站）□中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院 □综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室（所） □急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院 □专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构 法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 □男 □女 性别 □男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万