标准健康档案在慢病防治中的应用1课件.pptVIP

标准健康档案在慢病防治中的应用 吴 凡 中国疾控中心慢病中心 2007年10月13日 山东 济宁 慢病管理过程中的信息 利用标准档案开展慢病防治 展望 慢病防治过程中的信息 慢病防治过程需要、产生与利用的信息 识辨：危险因素、环境状况、高危人群/病人等 评估：个体、群体、环境、资源 控制：干预措施 健康档案基本构架 利用标准档案开展慢病防治 慢病防治信息构架 慢病防治信息的基本构架 逻辑构架：OpenEHR 摘要(Extract) 文件夹(Folder) 文件(Composition) 文件段(Section) 条目(Entry) 聚合(Cluster) 数据(Element) 功能构架：卫生服务的类别和过程 信息构架：主要健康问题、干预因素 个人健康档案 核心信息：姓名、性别、年龄、文化程度等 体格检查： 身体测量：身高、体重 BMI 血压测量/心电图检查 生化检查：空腹血糖、 血脂（TC、TG、HDL、LDL） 个人健康档案： 慢病危险因素评估： 吸烟： 饮酒： 体力活动： 膳食： 慢病家族史： 针对个人的各专项管理： 慢病患者管理：高血压登记表、随访管理表 双向转诊记录表 DM登记表、随访管理表 … 慢病高危人群管理：高血压、DM 其他服务人群：老年、妇女、儿童保健， 孕产妇保健 家庭健康档案 家庭信息由生活在家庭内的人口信息组成 与健康相关的家庭共性特征/因素，如居住条件、经济水平以及家庭膳食的特点 它是家庭内每一成员都具有的共性 慢病防治信息的组成架构 个人、家庭、社区健康档案的内在联系 案例A ： 某社区服务站，下午2:30。 一60余岁男性：医生，有复方降压片吗？ 医生：有。 男子：开一瓶吧 医生：好，给你处方,每次2片，每日3次。 男子：谢谢您。 医生：请慢走。 （男子出门） 存在什么问题？ 案例B： 另一社区服务站，下午2:30 一60余岁男性，同样来到社区服务站，询问有无复方降压片。 医生：您哪里不舒服？为什么要复降片？ 男子：有点头痛，原来吃过，吃了就好，再买点。 医生：来，请坐，先量个血压… 170/90mmHg。 ————发现高血压患者！ 社区医生以此“高血压患者登记”为切入点： 高血压专项表 档案的使用： 针对其危险因素的干预：吸烟、饮酒、体力活 动、膳食… 针对高血压的管理：根据评估，纳入不同级别的管理，给与具体的治疗和指导。 随访：依据不同的随访要求，定期对其进行随访评估与指导，包括预约门诊复诊、上门随诊等方式。 双向转诊：依据病情变化，实行与综合医院的双向转诊。 接上述案例： 他的女儿，35岁，进行妇女保健时，建立其妇女保健专项表和育龄妇女专项表 在服务过程中建立其个人健康档案 通过链接她的家庭信息，发现她的父亲是已纳入管理的高血压患者，家族史（＋），测量其血压130/86mmHg－－－“高血压高危人群”，即进行高危人群的登记和管理 定期随访，干预高危因素，及时纳入患者管理 社区医生对于高血压患者的管理，不再是一个个孤立的个案，而是一系列、全过程、多方位的综合性的管理。 在这一过程中，健康档案记录了这些管理和干预信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平台。 人群不同层次的有效管理 进展与初步成效 13个省的慢病社区综合防治应用性项目 项目现场覆盖3-5万人 其中上海、无锡、湖北进展较快 管理高血压病人 无锡620/四川800/云南800/安徽600 管理糖尿病病人 湖北病人300/高危400 进展与初步成效 江苏无锡： 完成6100人，高血压515人，规范管理率93.8 % 上海松江： 完成44万人(总50万)，覆盖率88% 管理高血压病人35000人，糖尿病570人，肿瘤3240人 利用档案界定DM高危人群11977人，血糖异常2479人，确诊643人，发现率5.37% 肝癌高危人群1106人，早发现确诊5人 每年编印松江区人群健康状况白皮书 标准健康档案慢病信息特点 灵活组合、普遍适用，易于扩展 产生于服务过程中，利于信息收集与更新 规范慢病防治工作，提高服务质量和工作效率 内容标准便于信息利用与交流 展望 以标准健康档案为抓手，推进慢病防治 纳入慢病防治规范，完善管理、技术、操作、信息平台等环节的配套措施和条件 分步实施，循序渐进 成熟的，加速推进 不断完善、深化慢病防治的信息 谢 谢！ * * 立足点：以健康为核心，连续、完整地涵盖生命全过程 来源：WHO/