化验室年度评审核申请书.docVIP

河北省水泥企业化验室评审考核 （ 年度审核）申请书 企业名称： （章） 通讯地址： 邮 编： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 河北省工业和信息化厅编制 填表说明 一、适用范围：河北省水泥企业化验室评审考核（ 年度审核）申请书 以下简称申请书 ，适用于水泥企业化验室的评审考核、评审考核复查、年度审核、监督等。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司与所属单位应分别填写申请书。 二、填写要求： 1.填写内容要完整，数据要准确，不得弄虚作假； 2.用钢笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改，也可打印； 3. 所填项目（表格）页面不足时，可用A4纸附页，但须连同正页编写页码； 4.企业名称要与营业执照上的企业名称一致； 5.封面必须加盖企业公章（企业公章再复印无效），法定代表人需签名； 6. 该表一式三份，省工信厅、省建材工业协会和各市工业和信息化局各一份。 三.提交申请书时应附以下材料（复印件均用A4纸）： 1.河北省水泥企业化验室合格证副本原件及复印件一份； 2.营业执照复印件一份； 3.获证产品生产许可证复印件一份； 4.商标注册证复印件一份； 5.税务登记证复印件一份； 6.ISO9000产品质量、体系质量认证证书复印件一份； 7.全年度与省级及以上的建材质检机构的对比检验报告的复印件； 8. 化验室有关人员上岗证书复印件； 9. 新企业首次考核还需要提交化验室质量管理手册，省发改委核准证书的复印件。 概 况 一、水泥企业名称： 法定代表人： 电话： 手机： 负责人： 电话： 手机： 办公室主任： 电话： 手机： 传真： 电子邮箱： 化验室主任： 电话： 手机： 二、类型 评审考核首次□ 监督□ 年度审核□ 评审考核复查□ 其他□ 三. 声明 3.1　本化验室遵守工业和信息化部发布的有关规定。 3.2　经对照工业和信息化部发布的《水泥企业质量管理规程》和《水泥企业化验室基本条件》，认为本化验室满足要求。 3.3　保证所提交的申请内容为真实信息。 3.4　按规定交纳所需费用。 企业法定代表人签名： 日期： 各市工业和信息化局初审意见 经办人（签字） 年　　　月　　　日（盖章） 河北省建筑材料 工业协会 审查意见 年　　　月　　　日（盖章） 河北省工业和信息化厅审批意见 年　　　月　　　日（盖章） 附表一 申请企业基本情况表 企业名称 　 营业执照注册号 　 税务登记证号 　 注册商标 　 生产许可证编号 　 生产方式 水泥品种 及强度等级 是否取得质量体系认证 是□否□ 是否取得产品质量认证 是□否□ 从业人员数 　 化验室人数 　 设计能力 万吨 实际产量 熟料 万吨 水泥 万吨 出厂熟料总量 万吨 *出厂水泥总量 万吨 窑（窑型、规格及数量） 水泥磨（磨型、规格及数量） 在（预）建项目情况 水泥综合电耗（千瓦时/吨水泥） 　 熟料煤耗（千克标煤/吨熟料） 　 上年产值 万元 上年销售额 　 万元 上年税额 万元 上年利润 　 万元 出厂水泥合格率（%） 　 *富裕强度合格率（%） 　 *袋重合格率（%） 　 熟料28天抗压强度平均值 Mpa 熟料f-CaO平均值（%） 　 *出磨水泥安定性合格率（%） 　 与质检机构对比合格率（%） 　 企业内部抽查合格率（%） 　 注1.水泥产量质量状况为上年度的统计数，生产熟料的企业不用填报带*标识的项目，新投产实际生产期未满一年的企业，上年产值、上年销售额、上年税额、上年利润四项指标按实际生产期的情况填写。 2.生产方式是指新型干法、旋窑、立窑、特种水泥和粉磨站。 附表二 化验室组织结构框图 附表三 化验室人员一览表 共 页 第 页 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务/职称 从事本 工作年限 现工作岗位 证件编号 备注 附表四 化验室检验仪器设备一览表 第 页 共 页 序号 仪器设备名称 仪器设备 编号 规格 /型号/精度 主要技术 指标 购置 日期 使用 地点 备注 注：仪器设备编号填写仪器设备生产厂铭牌上的出厂编号。 附表四 化验室检验仪器设备一览表 第 页 共 页 序号 仪器设备名称 仪器设备 编号 规格 /型号/精度 主要技术 指标 购置 日期 使用 地点 备注 注：仪器设备编号填写仪器设备生产厂铭牌上的出厂编号 附表五 年度与省建材质检站对比验证检验情况表 第 页 共 页 序号 对比样品产品名称 检验 单位 编号 检验指标 对比 合格率 % 细度 初凝 min 终凝 min 安定性 抗折强度MPa 抗压强度MPa 三氧化硫 % 氧化镁 % 烧矢量 % 氯离子 % 3 天 28 天 3 天 28 天 1 省建材站 本 厂 2