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健康体检表 日期 月 ???日联系邮箱 ?* ? ? ? 姓名 性别 年龄 生肖 婚姻 职业 电话 身高 体重 左眼 右眼 户籍(省/市) 居住地(省/市) 面色 体型偏胖 体型偏瘦 腹部胖 面部有斑 两颊潮红 面色发红 面色发黄 面色发黑 面色发白 鼻头红 鼻翼红 鼻两侧易出痘 面颊易出痘 下巴易出痘 额头易出痘 眼袋鼓胀 眼圈黑 胆结石 习惯 不吃早餐 偶尔吃早餐 爱吃肉类 爱吃粮食类 爱吃热食物 爱吃夜宵 不能吃生冷物 特爱吃酸 特爱吃辣 特爱吃咸 特爱吃甜 晚12点后睡 偶尔熬夜 长期熬夜 心脏的表现症状 长期失眠 偶尔失眠 难入睡 偏头痛 嗜睡 易醒 多梦 胸闷 气促 心慌 早博 偷停 冠心病 心绞痛 高血压 低血压 高压(mmHg): 低压(mmHg): 肝脏表现的症状 经期提前 经期推后 经期忽前忽后 量正常 经期忽前忽后 量忽大忽小 月经量大 月经量少 月经有血块 闭经年 绝经年 痛经 外阴瘙痒 附件炎 白带有异味 阴道炎 宫颈炎 宫颈囊肿或纳囊 盆腔炎 子宫肌瘤 子宫腺肌症 卵巢囊肿 巧克力囊肿 子宫内膜异位 颈椎痛 椎间盘突出 骨质增生 骨刺 口苦 易抽筋 手脚发麻 腰膝酸痛 静脉曲张 易生闷气 易发脾气 视力模糊 眼分泌物多