基本医疗保险关转移接续申请表1.docVIP

附表1 基本医疗保险关系转移接续申请表 此表由申请人或代办人填写 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 联系电话 户籍地址 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码② 现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 与参保人关系 联系电话 联系地址 邮政编码 编号： 省份简称 统筹地区名称 年份 第XXXXXXX号 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。 9 附表2 基本医疗保险关系转移接续联系函 （此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构） 编号： 省份简称 统筹地区名称 年份 第XXXXXXX号 原参保地经办机构名称： 原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。 参保人员信息 姓名 性别 年龄 公民身份号码 户籍类型① □居民 □农业 □非农业 新就业地经办机构信息 开户全称 开户银行 银行账号 地址 邮政编码 经办人（签章）： 新就业地经办机构（章）： 电话： 日期： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。附表3 基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求 1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制；各省（区、市）经办机构按照标准印制；各统筹地区经办机构按照要求填写。样式、印刷标准和填写要求全国统一。 2.表样规格基于EXCEL确定。 3.采用A4幅面70g无碳复写式白色电脑打印纸。 4.参保凭证一式三联，其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。第一联（黑色）用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存；第二联（红色）由原参保统筹地区经办机构存档备案；第三联（蓝色）由参保人员自己留存。 5.样式中所有文字统一使用“宋体”。标题“参保凭证”采用20号字并加粗；其余部分采用11号字，其中：“基本信息”、“ 参保信息”、“注意事项”、“人力资源和社会保障部监制”字样加粗。 6.参保凭证中表内单元格的文字对齐方式为水平、垂直居中。其中：凭证号、参保和待遇享受起止时间、个人账户余额大写和小写为靠左缩进。 7.参保凭证中标题行的行高固定为40，列宽与表格主体宽度一致。表内部分行高固定为26。 8.样式装订线距纸张左侧边缘0.9㎝。 9.样式“页面设置”项目中，缩放比例一般为100%。页眉、页脚固定为1.5；上下边距一般为2和1.5，左边距为0.5，右边距为1。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。 10.填写统一使用“仿宋”黑色10号文字，靠左缩进。 11.参保凭证填写的相关内容应真实；参保凭证不得伪造、涂改和损毁。 杭州市医疗保险政策进行调整完善 2010-07-06 记者从杭州市劳动和社会保障局7月5日举行的新闻发布会上获悉，市委、市政府批准了《杭州市基本医疗保障办法》（修订稿），并于今年7月1日起实施。“通过这次修改调整，城乡居民可以自由选择参保、享受待遇，真正实现了医保城乡统筹，让人民群众共享改革发展的成果”，杭州市劳动和社会保障局负责人说。　　据了解，《杭州市基本医疗保障办法》从2008年1月1日起正式实施，至今已有两年多时间，总体运行情况比较平稳，各项政策措施得到基本落实，社会反响较好。这次，市委、市政府对《办法》有关内容进行修改，主要原因是随着国家和省、市新医改方案的出台实施，需要对新医改方案进行体现；同时，2008年《办法》实施以后，我市又相继出台和调整了一些医保政策，修订稿可以对这些政策加以进一步明确；最后，随着我市经济社会的快速发展，城乡居民的医疗服务需求持续升高，有必要对现行部分政策进行调整，让人民群众共享改革发展的成果。 《办法》修改中调整完善的主要内容　　·取消企业退休人员缴纳一次性门诊统筹启动资金的规定。在杭州市试行企业退休人员门诊统筹时，为平衡企业负担，弥补退休人员门诊统筹基金的不足，规定企业退休人员门诊医疗纳入社会统筹时需缴纳一次性启动资金（3396元）。目前，我市在职职工和退休人员的门诊医疗费均已纳入社会统筹，制度间已有较好衔接。为此，不再征收退休人员一次性门诊统筹启动资金。　　·取消建国前参加革命工作的老