小腿骨折并感染MicrosoftWord文档.doc

国籍 方林恩 性别 男 年龄 40岁 汉 婚况 已婚 国籍 中国 职业 工人 出身地 河南省信阳市 邮码 465245 工作单位 无 家庭住址 固始县方集镇杨山村岭西队 病史陈述者 患者 可靠程度 一般 发病节气 谷雨 联系人 姚新会 与病人关系 夫妻 地址 同上 电话 一 次入院时间 2009-5-4 16：50PM 病史采集时间 2009-5-4 16：50PM 　入院记录 主诉：右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月。 现病史：26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。 既往史：平素体健，否认有结核肝类等传染病史，否认有高血压、冠心病及糖尿病病史，无其它外伤，手术史，有输血，无中毒史。对利多卡因过敏，出现神昏。 个人婚育家族史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区居住史。无饮酒嗜好，有抽烟嗜好，平均30支/日，20余年。22结婚，有1子1女，爱人及子女均体健。否认家族遗传病史。 体格检查 T 37.5℃ P 96次/分　 R 24 次/分　 BP 110/80mmhg 发育正常，营养中等，神志清晰，查体合作，被动体位，扶如病房，面色微黄，语声清晰，无咳嗽及特殊气味闻等。舌质淡红，苔薄白，舌底脉络正常，脉弦，浅表淋巴结未触及肿大，全身粘膜皮肤除右小腿外无黄染及出血点，头颅正常无畸形。双目对光反射灵敏。口、耳、鼻无异常分泌物，颈软无抵抗。胸括对称无畸形。两肺听诊呼吸音清晰。心率96次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肾区无叩痛。肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，未见明显异常，双上肢及左下肢活动自如，未见明显异常，右下肢情况见专科检查。肛门及外生殖器未查。 专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约16×8cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内有脓性分泌物渗出，骨皮缺损周围肤色暗红、肿胀，皮温较高，周围压痛明显，局部疼痛拒按。右下肢叩击痛阳性。右足踝部前侧可见一约8cm手术疤痕，右足内外侧踝部可见多个黑痂，按压有少量脓性液体渗出，足背动脉搏动减弱，足背部感觉麻木，足趾及踝关节背伸活动受限，屈曲活动基本正常，因疼痛拒绝进一步检查。 辅助检查： X线片（固始县人民医院，2009.04.09，编号75668）示：右距骨骨折内固定术后，内固定合适无松动，骨折线模糊。 右胫腓骨骨折术胫骨钢板内固定术后，内固定合适无松动，胫骨上段粉碎性骨折内侧部分骨皮质连续性欠佳，上端可见一小骨折块，腓骨双段骨折并旋转成角移位。 初步诊断 中医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损 2、右右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤 3、右距骨骨折术后 气滞血瘀 邪毒内蕴 西医诊断：1、右胫骨骨髓炎并大面积肌肉皮肤缺损 2、右胫腓骨粉碎性骨折术后并腓总神经损伤 3、右距骨骨折术后 住院医师：李东升 首次病程记录 16：50PM 病例特点：方林恩，男，40岁，以“右小腿骨折术后，伤口流脓，皮肤缺损半月”为主诉入院。26天前不慎骑车摔倒，当时即感右侧小腿疼痛，不能活动，外踝部流血，骨质外露，小腿上端畸形、异常活动，并迅速开始肿胀，无昏迷，急送到固始县人民医院诊治，立即给予右腿外踝部清创缝合，并给予跟骨骨牵引，9天后小腿肿胀减轻，给予小腿上端及踝部骨折切开复位内固定，术后抗感染及对症处理等治疗，术后4天开始发现小腿上端部分皮肤发黑，渗出化脓，一周后逐渐骨质外露，给予抗感染、换药等治疗（具体诊断治疗不详），小腿上端感染创面扩大，现为进一步治疗来我院，门诊以“右胫骨骨髓炎”为诊断收住我科。发病以来，食欲不振，睡眠差，二便正常。专科情况：右小腿上段前侧可见约22cm纵行手术疤痕，髌下3cm可见面积约16×8cm2皮肤及软组织缺损，皮肤缺损处肉芽鲜红，表面覆盖黄白色脓性液体，胫骨上端约6cm黑色骨质外露，可见骨折断端，内侧形成一空腔，其内有较多脓性分泌物渗出；内侧皮肤有2处窦道，其内