桐城市2011年型农村合作医疗补偿实施方案.docVIP

桐城市2011年新型农村合作医疗补偿实施方案 （发稿时间：2010-12-10 10:20:37??阅读次数：1328 ） 以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以及中共安徽省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》以及《安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011版）》的精神，结合我市新农合运行情况，建立科学合理使用新农合基金、提高补偿比例、扩大受益面、与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人得到更多的实惠。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。 新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。 （一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。 （二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金按当年筹资总额的10%提取后，由省级财政按规定统一管理，用于防范我市新农合基金超支风险。 四、定点医疗机构分类 将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。 五、住院补偿 （一）起付线和补偿比例 根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线(具体见附件)。 1、起付线的设定 起付线根据各定点医疗机构2010年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定（取本方案下发前的历月数据计算，四舍五入，取整数值）。不同的医疗机构实行不同的起付线。 Ⅰ类：本市乡镇卫生院起付线为100元； Ⅱ类：本市二级医院起付线分别是市医院为450元;市中医院为400元；荣康医院为340元；妇幼保健院为260元;血防医院230元；第三人民医院、文昌街道卫生院、文昌街道文昌卫生院、龙眠街道卫生院、龙眠街道南演卫生院、龙腾社区卫生服务中心、龙眠街道东关社区卫生服务站（在县城执业的二级以下医疗机构）150元；一级民营医院（华鑫骨科医院）起付线为150元 Ⅲ类：本省城市一、二级医院起付线见附件; Ⅳ类：本省三级医院起付线见附件；省外各类医疗机构起付线均为900元; Ⅴ类：被处罚的省内医院起付线为600元;省内县外民营医院除规定的外均参照V类执行。 2、补偿比例的确定 在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表： 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要所指 乡镇卫生院或一级民营医院 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚 的医院 最低起付线 100元 见附件 见附件 见附件 见附件 起付线以上的可报基数报销比例 70% 65% 60% 55% 50% 注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增