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遵义市第五人民医院创建三级综合医院评审实施细则 支撑资料目录 (本目录适用于创建三级医院、三级乙等医院) 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 标准、评审要点及必备资料 3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 负责部门 责任人/内审员 1.制定患者信息识别管理制度及患者信息保密制度。 2.有对就诊患者住院病历施行唯一标识管理的规定。 【释义参考】 唯一标识:若当地或医疗机构的信息系统能将医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等病人的相关信息、连接在医院的系统中，并能够直接提取，就可以选择其中的一个号码；若没有相关信息的链接，门诊就诊患者使用门诊号、住院患者使用住院号。医院应有对门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 负责部门 责任人/内审员 1.建立门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。 2.制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认制度、方法和程序。 3.有对相关人员进行培训的资料，相关人员熟悉掌握上述制度和流程并履行相应职责。 4.有医院主管部门对上述工作进行督导