零售药品企业申模板.docVIP

附件1 行政许可申请材料真实性 保证声明 申请事项 申请人 企业名称(或姓名): （如属于企业申请,请填写企业法定代表人身份证号） 承诺事项 我（们）保证： 1、本申请遵守《药品管理法》第76条、第83条和其他国家法律法规规章之规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 保证人签名： （企业盖章） 年 月 日 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。 本表由安阳市食品药品监督管理局制定。 附件2 行政许可申请书 申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编： 申请人姓名： 身份证号码： 住址：