广州市城镇职工基本医疗保险就医指南3.docVIP

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 （第三版） （一）领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。 （二）医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 银行服务电话： 中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行（原广州市商业银行）：96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。 参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。 5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：座机电话号码。 （三）个人账户支付范围 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （一）缴交社会医疗保险费。 （二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。 二、 城镇职工医保待遇 就医流程图: ＊首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。 （一）享受医保待遇的起始时间 1．城镇职工、外来从业人员基本医疗保险参保人以及参加住院保险的非本市城镇户籍从业人员：从参保缴费次月开始享受相应的医保待遇。 2．灵活就业人员医疗保险参保人的医保待遇须有等待期。参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医保待遇。但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医保待遇： （1）原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员； （2）符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员； （3）政策规定的其他情形。 3．用人单位或参保人员不按时缴纳医疗保险费的，在欠缴费次月起暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付基本医疗保险统筹待遇。参保人员终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇。 （二）医疗保险基金不予支付的情形 有下列情形之一的，参保人员就医发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付： 1．未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的； 2．在非选定的定点医疗机构或非指定的专科定点医疗机构发生的普通门（急）诊费用； 3．自杀、自残的（精神病除外）； 4．斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的； 5．交通事故、意外事故、医疗事故等明确已由他方承担医疗费赔偿责任的部分； 6．在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的； 7．属于工伤保险或者生育保险支付范围的； 8．国家、省、市规定的不予支付的其他情形。 （三）普通门（急）诊待遇标准 1. 普通门诊统筹金的筹集标准和办法 人员类别 筹集基数 筹集标准 筹集办法 在职职工 本年度本人基本医疗保险月缴费基数 每人每月1％ 从个人医疗账户中 划扣 退休人员 上年度本市单位职工月平均工资 灵活就业人员 上年度本市单位职工月平均工资 每人每月1％ 从其缴纳的基本医疗保险费中拨转 外来从业人员 上年度本市