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中山市工伤保险待遇申请表 用人单位（名称） 工伤职工 姓名 性别 身份证号码 个人编号 工伤时间 年 月 日 时 分 医疗终结时间 （死亡时间） 年 月 日 工伤认定 编号 中人社工认[20 ] 号 劳动能力 鉴定编号 中劳鉴 [20 ] 号 伤残等级 级 护理等级 级 联系电话 （移动电话） 待遇类型 （请在□打“√”） □1、1-4级伤残待遇； □2、工伤死亡待遇； □3、一次性伤残补助金（5-10级伤残）； □4、等级变更待遇 复查或重新鉴定 ； □5、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残），解除或终止劳动关系时间 年 月 日。 1-4级伤残 工伤职工填写 （请在□打“√”） 本人与用人单位□1、保留劳动关系；□2、终止劳动关系。（注：1、与用人单位保留劳动关系的一至四伤残工伤职工，随用人单位参加社会医疗保险；2、与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级伤残工伤职工，由工伤保险基金逐月全额缴纳社会医疗保险费） 待遇享受人 银行户名 待遇享受人 身份证号码 银行账号 银行名称 工伤职工 或近亲属意见 本人确认按本单位申报的工伤前或解除（终止）劳动关系前十二个月平均月缴费工资核发相关的工伤保险待遇，并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 申请人签名： 申请日期： 年　　月　　日 用人单位 信息 及意见 单位联系 地址 单位联系 电话 受托人 姓名 身份证 号码 本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任 用人单位（签章）： 年　　月　　日 社保经办机构 意见栏 业务经办人签章： 备注：请使用正楷字体填写以上表格。 工伤保险待遇核发 一、1-4级伤残待遇、一次性伤残补助金（5-10级伤残）、等级变更待遇（复查或重新鉴定） ㈠享受待遇条件 1、已参加工伤保险； 2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为1-10级伤残。 ㈡所需资料 1、《中山市工伤保险待遇申请表》； 2、《劳动能力鉴定书》、《劳动能力复查鉴定书》或《广东省劳动能力鉴定书》； 3、《本人工资（工伤前）确认表》； 4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）； 5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份； 6、1-4级伤残工伤职工按月领取伤残津贴及护理费的，需填写《1-4级伤残工伤职工资料登记表》，并提供领取按月待遇（本市或异地）的银行账户（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行）正本及复印件一份； 二、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残） ㈠享受待遇条件 1、已参加工伤保险； 2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为5-10级伤残； 3、工伤职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用聘用