难治性高血压的诊疗解析.pptVIP

难治性高血压（RH）定义 在改善生活方式基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标,或服用≥4降压药物才能控制血压，称为RH。 难治性高血压约占高血压患者的5%--30% 难治性高血压具有较高的心血管事件和进展性肾脏疾病的发病风险，因而已成为高血压防治的难点及热点 内容 临床评估 甄别假性难治性高血压 继发性高血压的鉴别 RH的治疗 临床评估（1） （一）正确血压测量 RH患者的血压水平需采用诊室血压,HBPM和ABPM的方法共同确定 高血压的诊断标准 诊室血压≥ 140/90mmHg 家庭自测血压≥ 135/85mmHg 24小时动态血压全天（24h）均值＞ 130/80mmHg 正确测量诊室血压 1 至少静坐5分钟 2 30min内禁止吸烟，饮咖啡、茶；排空膀胱 3 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊 4 采用Korotkoff音第5相 消失音 确定舒张压。 5 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平 6 袖带的下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器探头置 于肱动脉搏动处 7 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。 24h动态血压监测（ABPM） 了解全天的增高程度和血压波动，排除假性高血压 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日间平均血 压的关系比诊所测压更密切 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑23%，心血管死亡率↑34% 诊所高血压：诊所血压升高，但ABPM，HBPM始终正常者 清晨高血压的风险 家庭自测血压监测 HBPM  能在比诊所更接近日常生活的条件下 如：办公 室、旅行等 ，提供在不同时间的许多测值 是评价治疗效果很有价值的辅助方法 定期与水银柱标准血压计校正 隐蔽性高血压：诊所血压正常，但HBPM，ABPM高于正常值 临床评估（2） 二 生活方式相关因素评估 肥胖 高盐摄入 大量饮酒、吸烟 过度焦虑 慢性疼痛 甄别假性难治性高血压 治疗依从性差 服用影响血压的药物 非甾体类抗炎药物、口服避孕药 、类固醇药物、拟交感药物、环孢素、促红素、麻黄素、抗抑郁药、化学治疗剂、甘草等 高血压药物治疗不充分 用量不足、未用利尿剂、联合方案不正确 假性RH诊断要点 最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压 显著的高血压而无靶器官损害 降压治疗在无血压过低时出现低血压症状 X线显示肱动脉钙化征 上肢血压比下肢血压高 严重的单纯收缩期高血压 Osler，s试验阳性 RH中继发性高血压的鉴别 对所有RH均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及实验室检查中排查继发性高血压 继发性高血压具有血压水平较高、多种降压药物难以控制血压以及通过针对病因治疗可以使血压得到明显控制的临床特点 RH中继发性高血压的鉴别（1） 原发性醛固酮增多症 在RH中的发生率高达17%--22% 并非都伴有低钾和肾上腺肿瘤 血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性比率（ARR）作为筛选试验 肾上腺CT或腹腔镜检查 RH中继发性高血压的鉴别（2） 阻塞性成人睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS） 50%-92%的OSAHS患者合并有高血压,而30%-50%的高血压患者同时伴有OSAHS。2006年中华医学会的调查显示，我国OSAHS人群的高血压患病率为56% 血压特点: 夜间及晨起血压升高，日间高血压或日间血压正常,清晨睡醒时血压较睡前血压明显升高，白天及晚间睡前血压较低。有部分患者表现为隐匿性高血压。 血压节律紊乱：24h动态血压监测显示血压曲线为“非杓型”，甚至呈现“反杓型” RH中继发性高血压的鉴别（3） 嗜铬细胞瘤 虽发病率较低，但其血压难以控制并可诱发严重心血管事件,和避免单独用β阻滞剂所带来的严重后果 故其正确诊治特别重要 嗜铬细胞瘤—心血管损害 心肌缺血和AMI ECG：QT延长、深而对称的T波倒置 NSTEMI/STEMI 心肌病 急性 急性肺水肿或心源性休克 慢性 扩张型或肥厚型心肌病 心律失常 窦速、室上性心律失常、室性心律失常 低血压和心源性休克 卒中、高血压脑病 RH中继发性高血压的鉴别（4） 肾动脉狭窄 90%肾动脉狭窄由AS所致，发病率随年龄增高而增加 10%由纤维肌性发育不良所致，多见于＜50岁的女性患者 CKD 降压效果不佳的最强预测因素是以Scr 1.5mg/dl为定义的CKD，体液潴留、RAS过度激活、伴随的其他药物的影响 其他 中枢神经系统肿瘤 甲状腺疾病 精神心理因素所致 RH的治疗 矫