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年检日期 附件： 江苏省环境污染治理能力评价证书年检表 持证第（ ）年度 单位名称（盖章）： 证书等级： 证书编号： 证书业务范围： 证书有效期： 通讯地址 邮政编码 法人代表 电话/手机 联 系 人 手 机 电话（含区号） 传 真 E-mail 序号 年检项目 年检内容 自检情况 抽查情况 1 会员义务 是否遵守协会章程、行规行约 2 单位概况 单位名称、法人、地址、工商注册资金有无变化 3 证书使用 有无违反《江苏省环境污染治理评价办法》第条的情况 4 工程情况 有无出现质量和重大责任事故 5 技术力量 是否符合要求 6 装备 是否符合要求 7 证书年检 是否按规定年检 8 年度业绩 年度营业额：（ ）万元 （附年度业绩一览表） 审查意见： 签字（盖章）： 年 月 日 注：1、企业对所填情况真实性负责；2、“年检项目”中有变化需附上附件 江苏省环境保护产业协会制 附表： 持证第（ ）年度环境污染治理业绩一览表（盖章） 序号 专业分类 项目名称 承担内容 （独立/参与） 工程投资额 （万元） 工程规模 竣工时间 验收结果 业主单位 业主单位 联系方式 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注：1、只填写与业务范围相关的环境污染治理工程业绩；2、“专业分类”指完成的项目所属类别或专项；3、“工程规模”按附件4《江苏省环境污染治理工程规模划分表》填写大型、中型、小型；4、表格可自行添加栏数