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合同编号： 签订日期： 年 月 日 申 报 单 位 填 写 申报单位 （盖章） 负责人 邮政编码 联系人 电 话 传 真 付款方式 □现金 □支票 □银行转帐 报告领取方式 □自取 □邮寄 使用单位 安装单位 工程名称 安装地址 设备数量 申报检验设备状况 告知受理单位及编号 设备类型 型号规格 额定载重量 （起重力矩） 安装 高度 自编号 检验依据 1.《建筑塔式起重机安装检验评定规程》（ 2.《建筑施工升降设备设施检验标准》（ 3.《起重机械定期检验规则》（ 检测项目 和 现场检验配合 检验项目按照检验依据确定的检验项目和要求实施检验。 本合同签定时，申请单位领取《现场检验配合工作说明》，现场检验配合工作按照该说明的要求进行。 特 检 院 填 写 工作编号 计划检验日期 检测费用 账 号 深圳市特种设备安全检验研究院 民生银行红岭支行 180 501 421 000 6632 联系人 联系电话 传 真 声明：本院保证检测的公正性，并对检测结果负责。 检测单位 深圳市特种设备安全检验研究院 （盖章） 经 办 人 室负责人 院长或其授权人 附件（如果有）说明： 注：1、本《委托检验合同》原件由本院财务室存档，复印件随检验记录装订由业务部存档。 2、客户凭《委托检验合同》原件领取检验报告。 合同填写附加说明（本说明供申报单位参考，不需要打印提交）： 1．使用单位与申报单位不同时，应另外有使用单位盖章，或附租赁合同等可以证明使用单位的资料，并在“附件说明”中注明附件。 2．使用单位、安装单位、安装地址、工程名称等信息相同时，可以一起填写检验合同申报，每台设备填写一行。 3．告知受理单位填写“市安监站”、“南山安监站”等，并填写告知编号。 4．设备类型填写“塔式起重机”、“施工升降机”等。 表格编号：SISE/QW01-A/0 检验合同 （建筑起重机械用） 记录编号： （本合同一式二份，委托方和特检院各一份）