慢支急发。肺气肿.docVIP

133 毛义柱 63 男 农民 镇安 2009.12.14.10am 米粮镇水峡二组 患者本人可靠 咳嗽、咯痰、气喘1月余加重3天。 患者于1月前出受凉后出现高热、咳嗽、咯痰，气喘伴胸痛、胸闷、头晕在村卫生室给于静滴消炎药3天，症状有所缓解，一至口服气管炎片等药，症状时轻时重，3天前再次出现上述症状，伴胸痛、胸闷，全身乏困无力，气喘。来院行胸片示：两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住入院，病后神志清，精神差，无昏迷，无咯血，二便均正常。 既往有慢性气管炎，无高血压、心脏病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史。无食品及药物过敏史，生于原籍，无长期外地居留史，无输血史。无外伤及手术史，家族中无遗传病史可记，无特殊不良嗜好，爱人及子女体健。 体格查体：T：39℃,P：90次/分,R：22次/分，Bp130/85mmHg。，发育正常，营养中等，神志清楚，精神极差。自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻通气畅，口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽不红,扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓称桶状胸，双侧呼吸动度一至，双侧语颤减弱。双肺叩诊呈清音，两肺野可闻及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分,心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下触及，肝肾区无叩击痛，全腹无压痛，肠鸣音3-4次/分，肠鸣 毛义柱 133 音正常、无亢进，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如，肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿。双侧建反射正常。Brudzinski征阴性. 辅助检查：胸片示：两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。 入院诊断： 1. 慢性支气管炎急性发作 2. 肺气肿 3. 前列腺增生 李锋 毛义柱 133 病程记录（一） 2009.12.14.10am 患者毛义柱，男，63岁，以“咳嗽、咯痰、气喘1月余加重3天。”之主诉入院。患者于1月前出受凉后出现高热、咳嗽、咯痰，气喘伴胸痛、胸闷、头晕在村卫生室给于静滴消炎药3天，症状有所缓解，一至口服气管炎片等药，症状时轻时重，3天前再次出现上述症状，伴胸痛、胸闷，全身乏困无力，气喘。来院行胸片示：两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住入院，病后神志清，精神差，无昏迷，无咯血，二便均正常。既既往有慢性气管炎。体格查体：T：39℃,P：90次/分,R：22次/分，Bp130/85mmHg。，发育正常，营养中等，神志清楚，精神极差。自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双鼻通气畅，口唇无发绀，口腔粘膜光滑，咽不红,扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓称桶状胸，双侧呼吸动度一至，双侧语颤减弱。双肺叩诊呈清音，两肺野可闻及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率90次/分,心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。血管征阴性。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾肋下触及，肝肾区无叩击痛，全腹无压痛，肠鸣音3-4次/分，肠鸣音正常、无亢进，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如，肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿。双侧建反射正常。Brudzinski征阴性. 辅助检查：胸片示：两肺慢性支气管炎并肺气肿征象。入院诊断：1. 慢性支气管炎急性发作 2. 肺气肿3. 前列腺增生 诊断依据:1. 咳嗽、咯痰、气喘1月余加重3天。2. 胸廓称桶状胸，双侧呼吸动度一至，双侧语颤减弱。双肺叩诊呈清音，两肺野可闻及支气管呼吸音及干湿罗音及啸鸣音，。3. 辅助检查：胸片示：两肺慢性 毛义柱 133 病程记录（二） 支气管炎并肺气肿征象。根据病史、体征及辅助检查认为目前诊断明确，可排除肺结核，肺心病等相关病史，入院后给于抗感染、化痰平喘、补液、对症支持治疗。观察病情变化。 李锋 2009.