手足口病个案调查表1.docVIP

手足口病个案调查表 编号： 调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号） 一、一般情况 患者姓名 张子晨 性别 男 出生日期 2010 年10 月 17 日（阴/阳历） 职业 散居儿童 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 张立 家庭住址 东营 市 六合 乡（镇、街办） 三义和 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况 1、发病日期 2012 年 3 月 31 日 2、初诊日期 2012 年 3月 31 日；初诊单位 县级 （省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：___________手足口病____________________ 3、住院治疗（是/否√），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期 年 月 日，入院诊断 ， 出院日期 年 月 日，出院诊断