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椎弓根螺钉置入的哲学 摘自丁香园、沈影超总结版本（2008-9-26） 一、术前准备的重要性 1、 正侧位片 椎弓根的高度，宽度（只是大概）；椎弓根与同位椎体的关系，是偏高还是偏低？每个人、每个椎都是不一样的；椎弓根中轴与脊柱的角度。 正位：了解椎弓根的位置，初步定位（俗称“狗眼”）。了解相应椎体的对应位置，和体表定位（结合侧位）。 侧位：了解椎弓根矢状面倾角。 2 、椎弓根CT三维重建分析 有无椎弓根的畸形； 准确测量所需螺钉的长度； 估计螺钉长度、粗细（进钉点选择应当考虑到螺钉粗细）； 椎弓根中轴线与椎板的夹角（了解椎弓根成角）； 椎角根在冠状位的偏角。 3、意义 尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小。 二、经典定位与解剖变异 1、定位方法结合解剖标志 书上的方法是个基础，手术中还要仔细研究每个椎体椎弓根相对于关节突、横突、肋骨头等有典型骨性标志之间的关系，并以这些关系为参照进钉。到了术中还要结合解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。 以横突和关节突为定位标志，前提是横突及关节突均正常的解剖状态。如果横突过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。 2、变异导致失败 临床上常会发现关节突增生肥大甚至变形,关节突外下缘难以确定,而且各个椎体的椎弓根位置有明显的椎体间差异和病例间差异。 Ebraheim 等对椎弓根的投射点进行了形态学分析,发现腰椎椎弓根的中心点并不总在腰椎横突的中轴线上:L1～3椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3. 9 、2. 8 和1. 4 mm 处,L4 、L5 椎弓根中心点分别位于横突中轴线下方0. 5 和1. 5 mm 处。因以上原因导致临床上腰椎椎弓根螺钉置入仍有较高的误置率。Roy2Camille 的早期病例中螺钉误置率为10 % ,之后的报道椎弓根螺钉的错位率大约在19 %～41 %。不过Gertzbein指出,腰椎弓根螺钉向内侧偏差在4 mm 以内一般不至于引起神经症状。 3、腰椎椎板外缘 较为恒定,很少有增生变形,腰椎X 线正位片上显影清晰,完全可以作为椎弓根的定位标志（术中探针盲探）。 三、手术感悟 1、暴露清晰 清楚暴露－准确定位－开口－定向定深－直圆头探针刺入－C臂定位－置钉。 2、沙沙感 如果定位准确，进钉超容易。腰椎进钉时有种沙沙的突破感，胸椎稍有些涩滞。 3、探针使用 术前→只需要获得一个清晰的腰椎正位片,从片中测量最佳进钉点与椎板外缘和横突上缘的距离关系。 术中→用探针探到椎板外缘,确定椎弓根投影的内外壁,以椎弓根投影的外壁为进钉投照点。横突在术中无需显露,也只需要用探针沿关节突外缘探到横突上缘即可。 4、个体化 通过X 线片可以做到每个病例、每个椎弓根个体化进钉点定位。 在有清晰的腰椎正位X 线片前提下,以X 线片中的横突上缘和椎板外缘（这两个参考点与原来的横突、关节突对比）作为腰椎椎弓根螺钉进钉点参考体现了不同人、不同椎弓根的个体化差异,要优于目前常用的几种恒定的定位方法,并且运用起来非常简便。 四、进针哲理 同时需要指出的是,上述定位方法只是为椎弓根螺钉提供一个合适的进钉点,而进针的内倾和尾倾角度仍需要取决于手术者的经验和X 线透视的监护,关键是椎弓根探子的手感。 1、失状面进针方向的选择 棘突钉针法 在手术开始之前向椎体棘突钉入一枚克氏针 好处：这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系。术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。 2、冠状面进针方向的选择 我一般根据术前的CT作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物，角度都是毛估估的。 4、判断 要首先在术中俯卧位C臂透视的腰椎侧位片上有一个大致的方向概念，以此确定进钉的方向。 五、论手感 手感很重要。什么是手感？我觉得是一种技术你应用得十分熟练，发挥到淋漓尽致时的一种自我感觉。手感是怎么来的呢？练！是练出来的。 同时要看小关节走形，建立椎弓根立体形态，徒手进钉良好的手感非常重要掌握方向。 打钉手感非常重要，做得多了，经验自然多，手感是打出来的，没有诀窍。至于TSA角，不要盲从别人，也不要相信，否则要吃大亏，那是刻舟求剑的做法，因为每个个体都不一样，常有椎体旋转畸形的情况，凭手感顺椎弓根管道进入椎体才是唯一选择。 非常欣赏王超教授的曾经说过的一句话，那就是别人常问王，C1C2椎弓根打钉应该选择什么角度、方向，王的回答很明确，没有角度，我都是直视下沿着椎弓根解剖轴打进去的。这才是最准确的方法。 七、注意事项 1、要熟悉各种器械的特点，比