3死体解剖資格認定申請事務手続き.docVIP

第四号書式 死　体　解　剖　資　格　認　定　申　請　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 一　医師又は歯科医師であるときは、その免許を受けた年月日及び医籍又は歯科医籍 　登録番号 　　　　 二　主として行おうとする解剖の種類（病理、系統、法医の別） 　　　　 三　主として解剖を行おうとする場所 　　　　 四　罰金以上の刑に処せられたことの有無（あるときはその罪及び刑） 　　　　 　右により資格を認定されたい。 　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　? 　 　厚生労働大臣　　　　　　　殿 (注意)　氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。 第五号書式 解剖経験証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生 　一　人体解剖に関連ある研究業務に従事した学校若しくは病院又はその他の施設の名称 　　　　　 　二　右の施設において当該研究業務に従事した年数