2011年第五屆身心障礙者口腔照護活動.docVIP

2011年第五屆身心障礙者口腔照護活動 長期照護者口腔照護研習會報名表 基本資料 姓 名 出生年月日 年 月 日 電 話 身分證字號 手 機 聯絡地址 傳 真 單位名稱 職 稱 電子信箱 單位別 1.□身心障礙福利機構護理人員及教保員 □早療□教養院□安養院□療養院□其他______ 2.□特教班及特殊教育老師及護理人員 □學齡前□國小□國中□高中□大學□其它______ 3.□照護身心障礙者醫師 □開業 □服務 4.□身心障礙相關科系學生 _________年級 5.□身心障礙者及其照護者 與被照護者之關係： □本人□父母/子女□兄姊/弟妹□其他__________ 參加場次及研習時數 參加 場次 10/30 日 長期照顧口腔照護研討會 葷食 素食 不用餐 註：10/29 六 活動採自由入場，不須事先報名，不提供午餐及研習學分 科教館2 樓有餐飲販賣區可用餐 研習 時數 □公教人員研習時數 □牙醫師繼續教育學分 □護理人員繼續教育學分 □上課證明書 註：10/30 日 提供7小時研習時數認証 備 註 一、報名資料敬請填寫完整，以利繼續教育學分申請及後續認證事宜辦理。 二、本會洽詢專線：02-2500-0133 *231鄭先生、*234許小姐 三、報名表傳真專線：02-2500-0126，傳真後請